壞死性筋膜炎臨床診治總結(jié)壞死性筋膜炎是一種少見的、進(jìn)展迅速的軟組織感染，如未能及時(shí)診斷和處理，往往會(huì)引發(fā)敗血癥和毒血癥，危及生命。2024 年，我科共收治了7例壞死性筋膜炎患者，通過積極的臨床診治，取得了良好的效果。以下是對(duì)這一年診治工作的總結(jié)。

一、工作概述

2024 年，我科接診的7例壞死性筋膜炎患者均表現(xiàn)出不同程度的肛周紅腫、疼痛、高熱等癥狀。全部患者均在確診后進(jìn)行了緊急手術(shù)治療，并輔以抗生素治療、營養(yǎng)支持及中醫(yī)辨證治療。最終，6例患者痊愈出院，1 例患者因合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不幸去世。

二、工作內(nèi)容

1.診斷

所有患者入院后進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、CT 及肛周攝片等輔助檢查。診斷參照 Fisher 標(biāo)準(zhǔn)，包括皮下淺筋膜廣泛壞死伴潛行性坑道狀損害、全身中毒癥狀、未累及肌肉、傷口血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌、無重要血管阻塞情況以及清創(chuàng)時(shí)皮下微血管栓塞。

2.治療

（1）手術(shù)治療：確診后立即進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，切除壞死皮膚、皮下組織及深筋膜，充分減張，置管引流。術(shù)后膿培養(yǎng)及病檢。

（2）抗生素治療：根據(jù)膿培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素三聯(lián)甚至四聯(lián)，聯(lián)合治療。同時(shí)，預(yù)防性使用米雅類藥物防止腸道菌群失調(diào)。

（3）營養(yǎng)支持：輸血、糾正電解質(zhì)平衡、控制血糖、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。低蛋白血癥患者補(bǔ)充人體白蛋白，營養(yǎng)差者給予胃腸外營養(yǎng)。

（4）中醫(yī)治療：根據(jù)中醫(yī)辨證，早期給予涼血清熱解毒，中期養(yǎng)陰清熱，后期氣血雙補(bǔ)，驅(qū)邪外出。早期可選用黃連解毒湯加減，中期用生脈散合增液湯，后期則使用八珍湯加減。

三、工作成果

7例患者中，6例痊愈出院，1 例因感染性休克、多器官功能衰竭去世。平均住院時(shí)間為 28 天。術(shù)后隨訪一年，無復(fù)發(fā)病例。

四、病例報(bào)告

患者，男性，45歲。入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)肛周紅腫、疼痛，伴發(fā)熱入院，入院查體見肛周皮膚紅腫明顯，觸痛劇烈，伴有大面積皮膚壞死，可見張力性水皰破裂導(dǎo)致皮膚破潰。血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，CT 檢查示肛周軟組織廣泛腫脹伴氣體形成，血壓（BP）100～110/60～70mmHg。急診行壞死性筋膜炎清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。入ICU時(shí)，患者四肢厥冷，患處皮膚引流鮮紅色血性液。給予液體復(fù)蘇和血管活性藥物維持血壓，考慮存在橫紋肌溶解和急性腎損傷，行血漿置換序貫床旁連續(xù)血液濾過治療，成分輸血，持續(xù)水化和堿化尿液。給予二代頭孢抗感染（頭孢呋辛酯）。數(shù)小時(shí)后，患者血紅蛋白（Hb）由90g/L下降至55g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）由62×109/L下降至15×109/L，肌紅蛋白（Mb）22.62mg/L；肌酸激酶（CK）11916U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）481U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）1035U/L，乳酸脫氫酶（LDH）1889U/L，血肌酐（SCr）501μmol/L。

當(dāng)日下午患者休克難以糾正，給予快速液體復(fù)蘇，去甲腎上腺素加至2.2μg?kg-1?min-1，加用垂體后葉素0.20～0.24U/h，循環(huán)仍難以維持。皮膚瘀斑向右側(cè)大腿延伸，股內(nèi)側(cè)可見多發(fā)薄壁水皰、皮膚破潰?？咕幬镎{(diào)整為亞胺培南、萬古霉素聯(lián)合甲硝唑經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。送檢血培養(yǎng)、清創(chuàng)組織拭子細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。入ICU8h再次行切開減壓，右下肢壞死組織清創(chuàng)引流。入ICU第2日，患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂難以糾正，在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上將去甲腎上腺素加至4.4μg?kg-1?min-1，垂體后葉素加至2.16U/h。血涂片結(jié)果回報(bào)：化膿性鏈球菌。給予人丙種球蛋白20g/d調(diào)節(jié)免疫，血漿置換序貫床旁持續(xù)血液濾過治療。經(jīng)驗(yàn)性加用克林霉素。入ICU第3日上午，去甲腎上腺素逐漸減停。藥敏回報(bào)：克林霉素耐藥?？咕幬镎{(diào)整為達(dá)托霉素、萬古霉素聯(lián)合青霉素，間斷換藥，黃柏液涂劑、雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

入ICU第10日患者腎功能逐漸恢復(fù)。停達(dá)托霉素和亞胺培南，改用替加環(huán)素和頭孢哌酮舒巴坦抗感染，萬古霉素和青霉素使用14天后停藥。中藥黃連解毒湯口服1周，后改為八珍湯加減口服，在ICU治療20天后患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU。術(shù)后30天出院。

五、經(jīng)驗(yàn)和收獲

早期診斷和及時(shí)手術(shù)是提高治愈率的關(guān)鍵。壞死性筋膜炎病情進(jìn)展快，早期干預(yù)能夠有效控制感染擴(kuò)散。多學(xué)科協(xié)作至關(guān)重要。壞死性筋膜炎患者常伴有基礎(chǔ)疾病，需要多科室協(xié)作，共同管理基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥。壞死性筋膜炎是一種較罕見的嚴(yán)重壞死性軟組織感染，治療關(guān)鍵包括早期外科手術(shù)和有效抗菌藥物治療。死亡危險(xiǎn)因素包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）>30×109/L、桿狀核中性粒細(xì)胞比例>0.10、SCr>177μmol/L、年齡>60歲、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>60s和菌血癥。

手術(shù)治療主要是早期充分切開引流，病變累及四肢、進(jìn)展迅速時(shí)，可能需要截肢控制感染。當(dāng)高度懷疑或確診為急性壞死性筋膜炎時(shí)，應(yīng)立即給予廣譜抗菌藥物治療，抗菌藥物應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌，尤其是溶血性鏈球菌。本例患者病原菌為A型溶血性鏈球菌，出現(xiàn)多器官功能障礙、病變迅速蔓延，及時(shí)切開引流、經(jīng)驗(yàn)性給予三聯(lián)抗菌藥物覆蓋可能致病菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果將抗菌藥物調(diào)整為四聯(lián)抗菌藥物聯(lián)合治療。綜上所述，本例患者壞死性筋膜炎進(jìn)展迅猛，清創(chuàng)減壓術(shù)和抗菌藥物聯(lián)合治療后，病變?nèi)钥焖俾?，合并中毒性休克綜合征，出現(xiàn)多器官功能障礙。積極給予器官功能支持后得以治愈。

對(duì)于此類病情進(jìn)展迅速、合并中毒性休克綜合征的患者，應(yīng)及時(shí)徹底去除感染灶，涉及肢體時(shí)在病情難以控制的情況下應(yīng)果斷考慮截除肢體控制病情，同時(shí)可聯(lián)用有效抗菌藥物、中藥支持治療及積極抗休克和器官功能支持治療。

中醫(yī)辨證治療在促進(jìn)創(chuàng)面愈合、提高患者整體免疫力方面發(fā)揮了積極作用。中藥方劑如黃連解毒湯、生脈散、增液湯和八珍湯等在臨床應(yīng)用中效果顯著。在中醫(yī)治療方面，具體中藥方劑的應(yīng)用如下：黃連解毒湯加減：適用于壞死性筋膜炎早期，主要成分包括黃連、黃芩、黃柏和梔子。根據(jù)患者具體癥狀，可適當(dāng)加減其他中藥，如伴有高熱者可加生石膏、知母以清熱瀉火。生脈散合增液湯：適用于中期治療，主要成分包括人參、麥冬、五味子、生地、玄參和麥冬。此方劑旨在養(yǎng)陰清熱，促進(jìn)患者體內(nèi)陰陽平衡。八珍湯加減：在后期康復(fù)階段使用，主要成分包括人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、芍藥和地黃。此方劑有助于氣血雙補(bǔ)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

六、問題與改進(jìn)

部分患者因基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，感染控制難度大。今后應(yīng)加強(qiáng)高危人群的篩查和預(yù)防工作。抗生素的長期使用易導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生。今后應(yīng)更加注重根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果精準(zhǔn)用藥。個(gè)別患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間長。今后應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)后換藥流程，引入高壓氧治療等新技術(shù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

七、自我評(píng)價(jià)

在過去的一年中，我科團(tuán)隊(duì)在壞死性筋膜炎的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過多學(xué)科協(xié)作和個(gè)體化治療方案，取得了良好的治療效果。然而，仍需進(jìn)一步提高早期診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，加強(qiáng)術(shù)后管理和并發(fā)癥的預(yù)防工作。在今后的工作中，我們將繼續(xù)努力，不斷提高壞死性筋膜炎的診治水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

八、總結(jié)

壞死性筋膜炎的診治需要多學(xué)科協(xié)作和個(gè)體化治療。早期診斷、及時(shí)手術(shù)和綜合支持治療是提高治愈率的關(guān)鍵。未來，我們將繼續(xù)優(yōu)化診治流程，引入新技術(shù)和新方法，進(jìn)一步提高壞死性筋膜炎的診治水平，為患者帶來更好的治療效果。