今天我與大家分享一下我對(duì)最近發(fā)布的特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）診斷和治療指南的一些心得。這份指南由美國泌尿?qū)W會(huì)（AUA）和女性泌尿?qū)W會(huì)（SUFU）聯(lián)合發(fā)布，旨在幫助我們這些第一線的臨床醫(yī)生更好地為OAB患者提供評(píng)估和治療服務(wù)（圖1）_[1]。在泌尿外科工作多年，我想結(jié)合一些實(shí)際案例，和大家探討這些新建議在我們?nèi)粘ＥR床實(shí)踐中的應(yīng)用與解讀。

圖1 [1]

一、特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥的定義與影響

特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥是一種臨床上常見但常被忽視的疾病，其典型表現(xiàn)為尿急，通常伴隨尿頻和夜尿癥，可能伴有或不伴有尿急性尿失禁（UUI）。與其他泌尿系統(tǒng)疾病不同的是，OAB的定義本身并不依賴于尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，而是基于患者的主觀癥狀_[1]。因此，我們?cè)谂R床中對(duì)患者的主訴要格外關(guān)注。記得幾年前我遇到過一位年近六十的女性患者，她一直忍受著頻繁的尿急和夜間頻繁起床排尿的痛苦，卻誤以為這是年紀(jì)大了的正?，F(xiàn)象。直到她因?yàn)橐归g摔倒來就診，我們才發(fā)現(xiàn)她的主要問題其實(shí)是未被診斷的特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥。

指南中指出，特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大影響，許多患者因?yàn)榘Y狀羞于啟齒或?qū)ΠY狀缺乏正確的認(rèn)知，而在癥狀發(fā)生多年后才會(huì)選擇就診_[1]。正因?yàn)槿绱?，作為醫(yī)生，我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)OAB的識(shí)別和早期干預(yù)，以改善患者的生活質(zhì)量。

二、評(píng)估與診斷

此次指南在特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥的評(píng)估方面進(jìn)行了重要更新，強(qiáng)調(diào)了靈活和個(gè)體化的診斷策略[1]。特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥的初步評(píng)估包括詳細(xì)的病史采集、體格檢查和尿液分析，以排除可能的感染和其他潛在的病理情況。對(duì)于那些癥狀明確，但不便前往醫(yī)院的患者，指南也提到可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行初步評(píng)估。這讓我想起一位住在偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，她在疫情期間無法來到診所，通過在線問診和當(dāng)?shù)鼗?yàn)所的協(xié)助，我們成功完成了對(duì)她OAB的初步診斷，并開始了針對(duì)性的治療。這種遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式在某些特定情況下確實(shí)能為患者提供便利，但同時(shí)也對(duì)我們提出了更高的診斷和溝通要求。

對(duì)于疑似OAB患者，排尿后殘余尿量（PVR）的測量是評(píng)估是否存在膀胱排空不全的重要手段，尤其是當(dāng)患者伴有排空障礙或長期糖尿病史時(shí)。值得注意的是，本次指南取消了對(duì)常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)檢查的建議，強(qiáng)調(diào)常規(guī)情況下并非必要，僅在診斷不明確或有其他復(fù)雜癥狀時(shí)才考慮進(jìn)行_[1]。這在我們的臨床實(shí)踐中尤為重要，避免不必要的檢查既可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可以避免不必要的心理壓力。

三、治療選擇

特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥的治療在此次指南中出現(xiàn)了顯著更新，尤其是對(duì)治療順序的靈活處理。特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥的治療不再局限于傳統(tǒng)的“逐步治療”模式，而是強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的需求和偏好選擇最佳治療方案[1]。具體治療手段可以大致分為非侵入性療法、藥物治療、微創(chuàng)治療以及侵入性手術(shù)。

1. 非侵入性治療

非侵入性療法是特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥治療的基礎(chǔ)，包括行為療法、骨盆底肌肉訓(xùn)練和電刺激療法等。行為療法如定時(shí)排尿和控制飲水量等看似簡單，但在患者積極配合的情況下，往往能取得非常好的效果。我曾有一位患者，通過每晚減少液體攝入和在白天設(shè)定定時(shí)排尿的方式，成功減少了夜間起床次數(shù)，從而改善了睡眠質(zhì)量。骨盆底肌肉訓(xùn)練也是一種有效的非藥物治療手段，尤其適用于女性患者，幫助她們提高尿道括約肌的力量。

2. 藥物治療

藥物治療的選擇也有所調(diào)整，更加注重患者的個(gè)體差異。對(duì)于癥狀更為明顯或行為療法效果不理想的患者，藥物治療是主要的選擇。抗膽堿藥和β-3激動(dòng)劑是目前最常用的藥物。這些藥物在減少尿急和尿頻方面具有較好的效果，但需要注意副作用的管理?？鼓憠A藥物可能引起口干、便秘等問題，尤其對(duì)于有認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，使用時(shí)需特別謹(jǐn)慎。指南中也指出，抗膽堿藥物與癡呆風(fēng)險(xiǎn)之間可能存在一定聯(lián)系_[1]，因此在選擇藥物時(shí)，我們要根據(jù)患者的具體情況與他們進(jìn)行充分溝通。

我印象很深的是一位70歲的男性患者，他因尿頻和尿急在社區(qū)醫(yī)院服用抗膽堿藥后出現(xiàn)了明顯的口干和認(rèn)知模糊癥狀，后來我們給他換用了β-3激動(dòng)劑，癥狀得到了較好的控制，而且沒有出現(xiàn)明顯的副作用。這一案例提醒我們，藥物的選擇應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的整體健康狀況，以盡量減少不良反應(yīng)。

3. 微創(chuàng)治療

對(duì)于藥物治療無效或不能耐受的患者，可以考慮微創(chuàng)治療。此次指南特別強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)治療的廣泛應(yīng)用和可選擇性。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（SNM）、脛神經(jīng)刺激（PTNS）和膀胱注射肉毒毒素都是有效的微創(chuàng)療法_[1]。其中，膀胱注射肉毒毒素尤其適用于那些對(duì)抗膽堿藥和β-3激動(dòng)劑均無反應(yīng)的患者。我曾經(jīng)為一位50歲的女性患者進(jìn)行了肉毒毒素注射，她之前嘗試了多種藥物均無效，注射后癥狀有了顯著改善，夜間起床次數(shù)從每晚5次減少到1-2次。這種方法雖然有效，但需要與患者討論可能的尿潴留風(fēng)險(xiǎn)，并在治療前后監(jiān)測排尿后殘余尿量。

4. 侵入性治療與導(dǎo)尿

對(duì)于所有治療方法均無效的重癥患者，侵入性手術(shù)如膀胱擴(kuò)張術(shù)可能是最后的選擇。然而，指南也明確指出，這些手術(shù)適用于極少數(shù)病例，且風(fēng)險(xiǎn)較高，需要與患者進(jìn)行充分的溝通和討論_[1]。此外，對(duì)于那些無法接受其他治療的患者，長期導(dǎo)尿管也是一種選擇，但同樣需要警惕其長期使用帶來的感染和損傷風(fēng)險(xiǎn)。記得有一位高齡患者因長期臥床，最終選擇了恥骨上導(dǎo)尿管，在隨后的護(hù)理中，我們也特別注意導(dǎo)尿管的更換和感染控制。

四、共享決策的重要性

此次指南中，AUA和SUFU特別強(qiáng)調(diào)了“共享決策”的理念，這也是一個(gè)顯著的更新，即醫(yī)生與患者共同參與，依據(jù)患者的價(jià)值觀和偏好來選擇最合適的治療方案_[1]。OAB的治療涉及多種選擇，且每種方案都有其獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)和收益，這就要求我們不僅是醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授者，更是患者的支持者和合作者。這讓我想起我曾與一位中年男性患者共同探討治療方案的情況，他非常關(guān)注藥物可能對(duì)日常工作表現(xiàn)的影響，因此我們最終選擇了行為療法結(jié)合PTNS，這樣既能控制癥狀，又不影響他的工作效率。

共享決策不僅能提高患者對(duì)治療的依從性，也能讓患者對(duì)治療的效果有更合理的預(yù)期，從而減少治療中的不滿和焦慮。這也是我在臨床工作中深刻體會(huì)到的：當(dāng)患者感受到他們的選擇和意見被尊重，他們對(duì)治療的接受度和配合度往往會(huì)顯著提高。

五、總結(jié)

總的來說，這份新發(fā)布的指南為特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥的診斷和治療提供了一個(gè)更加靈活、以患者為中心的框架。它打破了以往“逐步治療”的傳統(tǒng)模式，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的需求和偏好選擇最佳治療方案，這無疑讓我們的治療更加個(gè)體化和人性化。在臨床實(shí)踐中，我們要做的不僅是按照指南來治療，更重要的是與患者溝通，了解他們的真實(shí)需求和顧慮，幫助他們找到最合適的解決方案。

參考文獻(xiàn)：

[1] Cameron AP, Chung DE, Dielubanza EJ, et al. The AUA/SUFU Guideline on the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Overactive Bladder. J Urol. 2024;212(1):11-20. doi:10.1097/JU.0000000000003985