隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，前列腺癌的診斷和治療迎來了諸多新機遇。其中，前列腺特異性膜抗原（PSMA）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/計算機斷層掃描（CT）作為一種新興的影像學工具，正在臨床上得到越來越廣泛的應用。在近期發(fā)表的一項多中心、前瞻性、隨機對照研究中，PSMA-PET/CT在前列腺癌患者的挽救性放射治療（SRT）管理中展現(xiàn)了其獨特的價值_[1]。這項研究為泌尿外科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生提供了新的思路和工具，使我們能夠更加精確和個體化地制定治療方案。作為一名泌尿外科醫(yī)生，我希望通過這篇文章，結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗，分享對這一研究的理解與思考。

一、PSMA-PET/CT對治療決策的影響

傳統(tǒng)影像學如CT、磁共振成像（MRI）和骨掃描在前列腺癌復發(fā)的早期階段往往難以準確定位病灶，尤其是在前列腺特異性抗原（PSA）水平較低的情況下。這導致了許多患者在挽救性放療中的治療靶區(qū)定義不夠精準，可能影響治療效果。而PSMA-PET/CT則通過高靈敏度的影像技術(shù)，能夠在PSA水平較低時定位復發(fā)病灶，從而為SRT的治療靶區(qū)和劑量分配提供了更加精準的指導。

研究中一個顯著的發(fā)現(xiàn)是，在使用PSMA-PET/CT的患者中，有45.1%在SRT計劃上發(fā)生了重大變化，而對照組僅為22.4%（表1）_[1]。這些變化包括增加新的放療靶區(qū)、添加激素治療（ADT）以及調(diào)整放療劑量。這一結(jié)果凸顯了PSMA-PET/CT在臨床決策中的關(guān)鍵作用，尤其是在治療升級方面。通過識別更多的轉(zhuǎn)移性病灶，PSMA-PET/CT使得治療方案得以更為精準和激進，從而潛在地提高了治療成功率。

二、治療升級的臨床獲益與風險

PSMA-PET/CT引導下的治療升級，是本次研究的一個重要亮點。在PSMA-PET/CT組中，29%的患者經(jīng)歷了治療升級，而對照組僅有12%（表1）_[1]。這種治療升級主要體現(xiàn)在增加放療靶區(qū)、提高放療劑量以及添加系統(tǒng)性治療上。這一變化對于高風險患者尤其重要，因為這些患者的復發(fā)病灶可能已經(jīng)超出了傳統(tǒng)影像學所能檢測的范圍。通過PSMA-PET/CT，我們可以更早地發(fā)現(xiàn)這些病灶并及時進行干預，從而可能延緩或阻止疾病的進一步進展。

然而，治療升級也伴隨著一定的挑戰(zhàn)和風險。首先，增加放療劑量和范圍可能會導致患者的副作用增加，如放射性腸炎、膀胱炎等。其次，添加ADT或其他系統(tǒng)性治療雖然可以提高治療效果，但也會帶來內(nèi)分泌相關(guān)的副作用，如骨質(zhì)疏松、心血管疾病等。因此，在臨床實踐中，我們需要根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮治療的風險和收益，做出最優(yōu)的治療決策。

三、治療降級與個體化治療的權(quán)衡

在研究中，我們還觀察到一些患者在PSMA-PET/CT引導下進行了治療降級（11.8%）（表1）_[1]。例如，有些患者由于PSMA-PET/CT未能檢測到病灶，放棄了原計劃的SRT。這種治療降級的做法在一定程度上反映了個體化治療的理念，即根據(jù)影像學結(jié)果來減少不必要的治療。然而，這種做法也存在一定的爭議，因為PSMA-PET/CT雖然敏感度高，但并非百分之百精準，其未能檢測到的微小病灶仍有可能存在。因此，在做出治療降級決策時，我們應謹慎考慮，避免因影像學結(jié)果的局限性而導致治療不足。

此外，研究顯示，PSMA-PET/CT組中有9%的患者由于影像學未顯示轉(zhuǎn)移而放棄了SRT。這一結(jié)果提示我們，雖然PSMA-PET/CT能夠為治療提供重要參考，但在未能檢測到病灶時，我們?nèi)孕杞Y(jié)合其他臨床因素，如PSA水平、病理學特點等，來綜合判斷是否需要繼續(xù)SRT。

表1 _[1]

四、PSMA-PET/CT在臨床中的實際應用

在臨床工作中，PSMA-PET/CT不僅是一個診斷工具，更是我們制定個體化治療方案的關(guān)鍵手段。對于經(jīng)歷前列腺癌手術(shù)后PSA復發(fā)但傳統(tǒng)影像學檢查未能明確病灶的患者，PSMA-PET/CT為我們提供了一個獨特的機會來精確定位復發(fā)病灶，從而優(yōu)化SRT的靶區(qū)設(shè)定。實際應用中的關(guān)鍵考慮：

1. 患者選擇：在決定是否應用PSMA-PET/CT時，應優(yōu)先考慮那些PSA水平較低但有明確生化復發(fā)證據(jù)的患者，特別是當傳統(tǒng)影像學檢查無法提供明確病灶時。這一群體的患者往往可能在PSMA-PET/CT下發(fā)現(xiàn)隱匿的病灶，這對于放療的靶區(qū)設(shè)定至關(guān)重要。

2. 影像結(jié)果的解讀與應用：當PSMA-PET/CT檢測到局限于前列腺床的病灶時，我們可以考慮對這一部位進行劑量增加，甚至是更具針對性的放療。而對于檢測到盆腔淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移的患者，可能需要結(jié)合全盆腔放療或系統(tǒng)性治療，如ADT或新型雄激素受體信號抑制劑。

3. 治療方案的調(diào)整：PSMA-PET/CT的結(jié)果應當被納入多學科討論中，特別是與放療科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生的協(xié)作。在某些情況下，PSMA-PET/CT可能會提示放棄放療而選擇系統(tǒng)性治療，這在面對廣泛轉(zhuǎn)移病灶的患者時尤為重要。

五、結(jié)論

盡管PSMA-PET/CT的敏感度較高，但并非沒有局限性。在PSA極低或病灶極微小的情況下，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。這種情況下，臨床醫(yī)生需要綜合考慮其他因素，如PSA的動態(tài)變化、患者的病史和病理特征，避免僅憑影像結(jié)果放棄必要的治療。PSMA-PET/CT可能會發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶，這對患者和家屬而言可能帶來額外的心理壓力。在解釋影像結(jié)果時，我們需要平衡好對病情的描述，避免過度驚嚇患者，同時也要客觀、科學地解釋其臨床意義。PSMA-PET/CT的結(jié)果往往會引導治療升級或降級，這時多學科團隊的協(xié)作顯得尤為重要。與放療科、腫瘤科、核醫(yī)學科的密切溝通，可以幫助制定更為全面和個體化的治療方案。

參考文獻：

[1] W.R. Armstrong, A.U. Kishan, K.M. Booker et al., Impact of Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography/Computed Tomography on Prostate Cancer Salvage Radiotherapy Management: Results from a Prospective Multicenter Randomized Phase 3 Trial (PSMA-SRT NCT03582774), Eur Urol (2024), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2024.01.012