在臨床中工作多年，我見(jiàn)證了抗菌素使用的發(fā)展與變化。過(guò)去，抗菌素被視為“萬(wàn)靈藥”，我們憑借經(jīng)驗(yàn)和基本的抗菌素譜就能處理大多數(shù)感染病例。如今，隨著抗菌素濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性逐漸增加，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌素選擇已不足以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的臨床現(xiàn)實(shí)。這時(shí)候，我開(kāi)始更加重視研究和科學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)臨床決策的幫助，尤其是最近關(guān)于利用先前尿液培養(yǎng)結(jié)果預(yù)測(cè)未來(lái)抗生素敏感性的研究_[1]，更讓我在日常實(shí)踐中獲益匪淺。

一、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性治療的局限性

在治療泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，尤其是反復(fù)發(fā)作的尿路感染（UTI）患者，經(jīng)驗(yàn)性抗菌素使用曾是我們的常規(guī)手段。面對(duì)這些患者，我們通常會(huì)選擇廣譜抗生素，像是環(huán)丙沙星或磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（SXT），期望覆蓋到最可能的致病菌株。這種方式曾經(jīng)行之有效，但隨著時(shí)間推移，我逐漸發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性治療的效果在變差。

幾個(gè)月前，我接診了一位50多歲的女性患者，她在過(guò)去半年里反復(fù)感染UTI。根據(jù)她的病史和癥狀，我選擇了經(jīng)驗(yàn)性使用SXT。然而，治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)她的大腸桿菌對(duì)SXT已產(chǎn)生顯著抗藥性。最終，我們不得不更換抗生素方案，但患者的病情已經(jīng)延誤了治療，癥狀?lèi)夯?，住院時(shí)間延長(zhǎng)。

類(lèi)似的案例越來(lái)越多。傳統(tǒng)的抗菌素選擇方式往往基于地區(qū)或醫(yī)院的抗生素譜，但由于每位患者的感染史不同，這種“一刀切”的方法常常忽略了個(gè)體差異。對(duì)很多反復(fù)感染的患者來(lái)說(shuō)，依靠廣譜抗生素不僅不再有效，還增加了進(jìn)一步產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。

二、先前尿液培養(yǎng)結(jié)果的重要性

正是在這種背景下，我開(kāi)始關(guān)注最近的一些研究，特別是關(guān)于使用先前尿液培養(yǎng)結(jié)果預(yù)測(cè)未來(lái)抗生素敏感性的研究。這些研究指出，通過(guò)參考患者過(guò)去的培養(yǎng)結(jié)果，我們可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)未來(lái)哪些抗生素仍然有效，從而避免盲目用藥。

我想談到的這篇研究就提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，表明過(guò)去的培養(yǎng)結(jié)果在指導(dǎo)未來(lái)治療中的關(guān)鍵作用[1]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大腸桿菌等常見(jiàn)的泌尿道感染病原體，先前的敏感性結(jié)果在預(yù)測(cè)未來(lái)敏感性時(shí)有著很高的準(zhǔn)確性。特別是對(duì)于抗生素如頭孢曲松、環(huán)丙沙星和慶大霉素，研究顯示，先前的培養(yǎng)結(jié)果能夠以90%以上的概率預(yù)測(cè)出未來(lái)的藥物敏感性（表1）_[1]。這意味著，對(duì)于那些反復(fù)感染的患者，我們可以參考其過(guò)往的培養(yǎng)結(jié)果，而不是依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)或區(qū)域抗生素譜，來(lái)選擇最合適的抗生素。

表1 _[1]

三、臨床中的應(yīng)用與轉(zhuǎn)變

自從了解了這項(xiàng)研究，我嘗試逐步將這種理念引入日常臨床工作中，尤其是在面對(duì)那些反復(fù)UTI的患者時(shí)。我開(kāi)始更加頻繁地查閱病人的歷史尿液培養(yǎng)結(jié)果，并依據(jù)這些數(shù)據(jù)調(diào)整抗菌素選擇。這種改變給我的臨床工作帶來(lái)了很大的幫助。

前不久，一位65歲的女性患者前來(lái)復(fù)診，因過(guò)去兩年中經(jīng)歷了多次UTI復(fù)發(fā)。在她的病歷中，我發(fā)現(xiàn)兩年前她的尿液培養(yǎng)顯示其大腸桿菌對(duì)頭孢呋辛敏感，但對(duì)SXT已有一定抗藥性。結(jié)合這次感染的癥狀和之前的培養(yǎng)結(jié)果，我選擇了頭孢呋辛作為治療藥物。最終，治療效果非常理想，患者很快恢復(fù)。這個(gè)例子讓我深刻體會(huì)到，過(guò)去的培養(yǎng)結(jié)果能夠有效預(yù)測(cè)未來(lái)的藥物敏感性，從而幫助我們避免抗藥性問(wèn)題。

四、抗生素濫用的減少

我從醫(yī)多年，深知抗生素濫用帶來(lái)的長(zhǎng)期影響。過(guò)度使用廣譜抗生素會(huì)加劇抗藥性的蔓延，而過(guò)度依賴(lài)這種方式治療反復(fù)UTI患者只會(huì)加重這個(gè)問(wèn)題。通過(guò)參考先前的培養(yǎng)結(jié)果，我們能夠減少對(duì)廣譜抗生素的使用，轉(zhuǎn)而選擇那些對(duì)患者個(gè)體更有效、且不容易引發(fā)進(jìn)一步耐藥的藥物。這不僅對(duì)單個(gè)患者有利，還對(duì)整個(gè)公共衛(wèi)生體系有積極影響?？顾幮缘臏p少意味著未來(lái)可用藥物的保存，而這對(duì)未來(lái)的感染治療至關(guān)重要。

五、如何參考既往尿液培養(yǎng)結(jié)果：臨床操作流程

1. 查閱病史：先找出既往的尿液培養(yǎng)結(jié)果

第一步：調(diào)取患者的病歷記錄。對(duì)于有過(guò)反復(fù)尿路感染史的患者，首先要通過(guò)電子病歷系統(tǒng)（EMR）查找患者以前的尿液培養(yǎng)報(bào)告。這些報(bào)告里會(huì)詳細(xì)列出患者以往感染的細(xì)菌種類(lèi)，以及這些細(xì)菌對(duì)哪些抗生素是敏感的，哪些是耐藥的。

關(guān)鍵點(diǎn)：特別要找兩年以?xún)?nèi)的培養(yǎng)結(jié)果，時(shí)間越近的報(bào)告越有參考價(jià)值。

2. 分析既往的藥敏結(jié)果：哪些抗生素仍然有效？

第二步：看看既往培養(yǎng)中的細(xì)菌和藥敏結(jié)果。當(dāng)找到患者的既往培養(yǎng)報(bào)告后，重點(diǎn)分析細(xì)菌對(duì)哪類(lèi)抗生素敏感，哪些藥物效果不佳。特別要關(guān)注常見(jiàn)的致病菌，如大腸桿菌和克雷伯氏菌，因?yàn)檫@些是反復(fù)尿路感染中的“?？?/span>”。

關(guān)鍵點(diǎn)：如果某種抗生素在之前的培養(yǎng)結(jié)果中顯示對(duì)細(xì)菌有很好的敏感性，那么這個(gè)抗生素在未來(lái)感染中很可能仍然有效。比如，研究表明，頭孢曲松、環(huán)丙沙星、慶大霉素等抗生素的效果在歷史數(shù)據(jù)中具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)性[1]。

3. 結(jié)合當(dāng)前癥狀，做出治療決策

第三步：結(jié)合患者當(dāng)前的感染癥狀來(lái)判斷?；颊叩募韧囵B(yǎng)結(jié)果只能提供參考，但最終決定還是要結(jié)合患者當(dāng)前的感染表現(xiàn)。如果癥狀較輕，先前敏感的抗生素大多可以再次使用。如果病情較重，建議盡量選擇那些歷史上效果最好的藥物，同時(shí)考慮廣譜抗生素做聯(lián)合治療。

關(guān)鍵點(diǎn)：不必每次都使用廣譜抗生素，尤其是當(dāng)既往培養(yǎng)結(jié)果顯示某些抗生素敏感時(shí)，可以避免濫用藥物，減少耐藥性產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4. 開(kāi)始治療后密切監(jiān)測(cè)效果

第四步：動(dòng)態(tài)觀察治療反應(yīng)。治療開(kāi)始后，觀察患者的臨床反應(yīng)。如果在48到72小時(shí)內(nèi)癥狀沒(méi)有明顯改善，可能需要重新評(píng)估治療方案。這時(shí)候可以考慮重新做尿液培養(yǎng)，以確保用藥方向正確。

關(guān)鍵點(diǎn)：不要一開(kāi)始就頻繁更換抗生素，給治療留出一定的時(shí)間。但如果患者情況明顯惡化，盡快調(diào)整治療。

5. 定期更新患者的藥敏檔案

第五步：建立患者藥敏檔案。對(duì)于那些反復(fù)感染的患者，每次新的尿液培養(yǎng)結(jié)果都應(yīng)該記錄在案，這樣醫(yī)生可以更好地追蹤病原菌的變化情況，及時(shí)調(diào)整未來(lái)的治療方案。

關(guān)鍵點(diǎn)：把每次培養(yǎng)結(jié)果都作為長(zhǎng)期檔案的一部分，形成一個(gè)“個(gè)性化的藥敏數(shù)據(jù)庫(kù)”，方便將來(lái)參考。

這種方法的優(yōu)勢(shì)還在于它能夠?yàn)榛颊咛峁└鼈€(gè)性化的治療方案。在過(guò)去，廣泛使用的經(jīng)驗(yàn)性治療方法對(duì)新發(fā)感染可能有效，但對(duì)于反復(fù)發(fā)作的UTI患者，使用“通用”抗生素常常會(huì)面臨藥物無(wú)效或引發(fā)進(jìn)一步抗藥性的問(wèn)題。我們需要更精準(zhǔn)的治療方案，而這正是個(gè)體化治療的核心。先前的尿液培養(yǎng)不僅能告訴我們哪些藥物有效，還能幫助我們識(shí)別那些已經(jīng)不再適用的抗生素。尤其是在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，比如年老體弱的患者或長(zhǎng)期需要尿路導(dǎo)管的患者，個(gè)性化的抗菌素選擇可以顯著提高治療效果，并減少住院時(shí)間與醫(yī)療成本。

六、總結(jié)

綜上所述，參考先前的尿液培養(yǎng)結(jié)果來(lái)預(yù)測(cè)抗生素敏感性或抗藥性，不僅能優(yōu)化患者的治療效果，還能避免不必要的抗菌素使用。這項(xiàng)研究所提供的數(shù)據(jù)讓我們更好地理解了抗生素選擇的科學(xué)依據(jù)，從而提升了我們的臨床決策能力。我相信這種基于患者歷史數(shù)據(jù)的治療方式會(huì)越來(lái)越普遍。電子病歷系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展與數(shù)據(jù)整合將使我們能夠更輕松地獲取患者的歷史培養(yǎng)結(jié)果，從而實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于那些反復(fù)感染的患者，尤其是泌尿系統(tǒng)感染，我們可以預(yù)見(jiàn)到通過(guò)這種方法，減少抗藥性的產(chǎn)生，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1] Valentine-King MA, Trautner BW, Zoorob RJ, Salemi JL, Gupta K, Grigoryan L. Predicting Antibiotic Susceptibility Among Patients With Recurrent Urinary Tract Infection Using a Prior Culture. J Urol. 2024;211(1):144-152. doi:10.1097/JU.0000000000003744