角膜手術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 16:38:01

角膜手術知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 角膜手術知情同意書 患兒姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 眼患有角膜疾病，需要在 □ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滯 □ 神經安定鎮(zhèn)痛 □ 全麻 下進行： □ 穿透性角膜移植 □ 板層角膜移植 □ 角膜內皮移植 □ 深板層角膜移植 □ 羊膜移植/覆蓋 □ 角膜切開 □ 胬肉切除 □ 角膜緣干細胞移植 □ 板層角膜移植 □ 結膜瓣覆蓋 □ 部分角膜/結膜切除 □ 角膜磨鑲術 □ 其它 角膜即人們常說的“黑眼珠”，實際上它是透明的，外傷、感染、先天異常、腫瘤等多種因素可致角膜混濁，外觀及視力將受到影響。角膜混濁后藥物治療大多無效，為了重新恢復視力，往往需要將混濁的角膜去除，這時就需要進行角膜移植手術。另外，角膜感染經藥物治療無效或角膜感染可能導致角膜穿孔或已經穿孔時，為控制感染或恢復眼球的完整性就必須進行角膜手術，否則眼球將因感染或眼內物脫出而喪失。手術的主要目的： □ 清除病灶 □ 改善視力 □ 改善外觀 □ 恢復眼球結構的完整性 □ 切除腫物 □ 控制感染 □ 為進一步治療提供基礎 具體的手術技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內容。 手術潛在風險和對策 以下是此次角膜手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。 1. 1.我理解任何手術麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書） 2. 2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手術可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策： 1) 術中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明------搶救； 2) 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴重者可致休克，危及生命；手術可能因此終止或改期------搶救； 3) 術中驅逐性出血------更改術式及再手術； 4) 術中損傷虹膜、晶狀體，必要時同期晶狀體摘除、前部玻璃體切割； 5) 繼發(fā)青光眼、并發(fā)性白內障和視網膜脫離------再手術； 6) 原發(fā)供體衰竭------再手術； 7) 術后發(fā)生排斥反應，致使移植失敗------再手術； 8) 術后角膜大散光影響視力------配鏡或手術治療； 9) 術后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開------再手術縫合； 10) 感染，特別是眼內炎，可能導致永久性視力喪失------藥物治療或手術； 11) 由于眼底情況未知，術后視力不確定------針對性治療； 12) 治療性角膜移植原發(fā)病不愈或復發(fā)------針對性治療； 4. 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

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