頸部腫物切除術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 08:43:59

頸部腫物切除術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 頸部腫物切除術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 頸部腫物包括發(fā)生于頸部多來(lái)源的良惡性腫物，目前的治療手段以手術(shù)為主，對(duì)于惡性腫瘤仍應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。 手術(shù)目的：1、明確病變性質(zhì)，指導(dǎo)下一步治療；2、盡可能清除病變，防止腫物繼續(xù)生長(zhǎng)或惡化，并向周?chē)址笁浩取? 不手術(shù)的可能后果：1、無(wú)法清除腫物，明確腫瘤性質(zhì)；2、腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，侵犯或壓迫周?chē)匾鞴?，影響其功能或危及生命? 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 2) 呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、、肺膿腫、胸腔積液等； 3) 心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外； 4) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開(kāi)、傷口不愈合； 5) 頸部血管神經(jīng)損傷：迷走神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)、面神經(jīng)總干或其分支、頸內(nèi)動(dòng)靜脈破裂； 6) 檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 7) 如腫物侵及周?chē)M織如腮腺、頜下腺，將視情況行腮腺、頜下腺部分或全部切除； 8) 如腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈等重要組織粘連嚴(yán)重?zé)o法分離，不能完整切除腫物； 9) 冰凍或術(shù)后病理如為惡性，需進(jìn)一步治療； 10) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式； 11) 誤咽、嗆咳，嚴(yán)重的發(fā)生窒息乃至死亡； 12) 術(shù)后傷口瘺：包括腮腺瘺及頜下腺瘺； 13) 乳糜瘺； 14) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞； 15) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）； 16) 誘發(fā)原有疾病惡化； 17) 術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符； 18) 再次檢查/手術(shù)； 19) 因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)； 20) 檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況； 21) 檢查仍有誤診、漏診的可能； 22) 術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開(kāi)術(shù)； 23) 局部皮膚瘢痕或畸形，切口周?chē)つw麻木； 24) 耳顳神經(jīng)綜合癥； 25) 復(fù)發(fā)； 26) 需二次手術(shù)； 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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