前言：

復合性妊娠是指宮腔內妊娠及宮外異位妊娠同時發(fā)生的一種病理妊娠，極為罕見。常通過彩超檢查及血HCG輔助診斷，但常因彩超醫(yī)師不夠重視，易忽略宮外妊娠病灶，給患者帶來身心痛苦。近年來，因人工輔助生育技術的發(fā)展，臨床上該疾病的發(fā)病率有所上升。本文討論一例復合性妊娠的診斷及治療。

病例描述：

患者女，24歲，未婚有性生活史，G3P0+2，既往人流2次。男朋友家族有雙胞胎史。

2021年6月23日，患者因停經44天，下腹部隱痛伴陰道少量咖啡色分泌物3天于我院門診就診，要求終止妊娠。一周前，外院門診查血HCG：5354IU/L，未行進一步檢查。

門診就診后行彩超檢查提示：子宮前位，前后徑約4.9厘米，宮內探及大小約1.8x1.5厘米的孕囊回聲，張力欠佳，其內可見卵黃囊及少許胚芽、原始心管搏動。左側附件區(qū)探及大小約1.1x1.3厘米的似孕囊回聲，內可見卵黃囊，周邊見少量血流信號，另雙側附件區(qū)探及混合性結節(jié)，右側較大約1.8x1.4厘米，左側較大約1.7x1.4厘米，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內回聲不均勻，盆腔未探及明顯液性暗區(qū)。提示：宮內早孕。左側附件區(qū)考慮宮外孕；雙側附件區(qū)混合性回聲結節(jié)考慮黃體。

門診診斷：復合性妊娠？建議患者入院治療，患者及家屬強烈拒絕，并離院。多次電話追訪患者，患者自訴未感腹痛加重，拒絕回院治療。

2021年6月26日，患者感腹痛較前明顯加重，于外院復查彩超提示：子宮后位，前后徑約4.9cm,宮內可見一大小約2.8*1.1cm的孕囊回聲，其內可見卵管囊，胚芽（長約0.4cm）原始心管搏動可見。左側附件區(qū)探及一大小約2.0*1.5cm的混合回聲團，內可見一大小約0.9*0.8cm的孕囊回聲，其內可見卵黃囊、原始心管搏動。盆腔探及約1.3cm的游離液性暗區(qū)。提示：宮內早孕，左側附件區(qū)混合回聲團，考慮異位妊娠；盆腔少量積液。血HCG：84658IU/L，仍考慮“復合性妊娠”，患者經考慮后，回院治療。

入院后查體痛苦面容，神志清醒；心肺未聞及異常。全腹平坦，下腹正中及左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，婦檢：外陰：已婚式，陰道：通暢，內見少量暗紅色血液，宮頸：輕度糜爛，質中，有舉擺痛，子宮平位，增大如孕40+天，壓痛，左附件區(qū)增厚，壓痛明顯，右附件區(qū)未捫及明顯包塊及壓痛。

入院后完善相關檢查及術前準備，急診在全麻下行單孔腹腔鏡下左側輸卵管開窗取胚術、盆腔分粘術、臍部整形術及人流術。患者取膀胱截石位，行人流術，吸刮出宮內組織約10g，可見絨毛組織；腹腔鏡下見盆腔積血約100毫升，左側側輸卵管峽部膨大，形成一大小約3*2*2厘米包塊，呈紫藍色改變，表面菲薄，觸之滲血，左側卵巢增大，表面見一黃體，右側卵巢輸卵管外觀未見異常。

術后復查彩超：雙側附件區(qū)混合性回聲結節(jié)：黃體？，病檢示：“宮腔內妊娠組織”：可見絨毛?！白髠容斅压軆热菸铩保喝焉锝M織內有少許絨毛，符合宮內宮外復合妊娠，術后復查血HCG逐漸降為正常，患者痊愈后出院。

出院診斷：1、宮內外復合妊娠 2、左側輸卵管妊娠 3.早期人工流產(G3P0孕6周+5 宮內早孕）。

討論：

問題一：復合性妊娠的診斷及治療。

該疾病的診治并不困難，主要在于對該疾病的重視上，包塊醫(yī)務人員及患者對該疾病的認識?，F(xiàn)多數(shù)患者對于人流及異位妊娠并不陌生，并且較高程度的接受治療，但因復合性妊娠發(fā)病罕見，特別是自然受孕者，當初步診斷為“復合性妊娠”患者首先質疑醫(yī)師及醫(yī)院的診斷，拒絕進一步治療，耽誤時間，延誤病情，甚至可能危及至生命。

做為醫(yī)務人員，特別是彩超醫(yī)師，對該疾病的診斷有著重要意義。疾病還在發(fā)展中，患者常無自覺癥狀或輕微腹痛及陰道流血行彩超檢查，彩超醫(yī)師見宮內早孕明確孕囊時，不可掉以輕心，仍需仔細探查雙側附件區(qū)情況，特別需要區(qū)分卵巢黃體及輸卵管妊娠的情況，探查有無盆腔積液，必要時行后穹隆穿刺明確診斷。

彩超醫(yī)師考慮復合性妊娠可能性大，可選擇啟動危急值報告系統(tǒng)，引起臨床醫(yī)師警惕。臨床醫(yī)師需詳細詢問患者有無人工輔助受孕史、家族史、末次月經及相應癥狀等。因該疾病罕見，患者及家屬接受程度低，應做好相應的病情解釋，為患者選擇適宜的治療方式。

問題二、若患者系人工輔助受孕或有生育要求，該如何選擇治療方式？

若患者有生育需要，需保留宮腔妊娠孕囊，但又需去除異位妊娠病灶，保證患者生命安全，故術前可予以黃體酮肌注或口服地屈孕酮片保胎，同時常規(guī)行腹腔鏡下異位妊娠手術，為避免持續(xù)性異位妊娠，多選擇患側輸卵管切除術，手術中動作盡量輕柔，避免傷及子宮，術中禁用甲氨喋呤等殺胚藥物影響宮內妊娠，術后需繼續(xù)予以保胎等治療，因此手術難度較大，需有經驗的手術醫(yī)生進行手術。

術前還需與患者及家屬詳細溝通，因患者生育期望值大，但手術、術后仍有可能導致先兆流產、稽留流產，孕期胎兒畸形等可能，降低患者期望值。

總結：

復合性妊娠由于臨床上相對較為罕見，臨床醫(yī)師診斷經驗不足，常常導致漏診，對患者帶來傷害甚至危及生命，同時患者對該疾病存在質疑，不愿配合接受治療，延誤治療時機。在該疾病的治療上，需根據(jù)患者的生育需求選擇治療方式，異位妊娠病灶可安常規(guī)手術進行，宮內妊娠有流產、死胎等風險。臨床醫(yī)師在診治過程中，應詳細詢問病史，仔細閱讀報告單，罕見病、復雜病等應向患者合理解釋，減少疾病的漏診或誤診。