進(jìn)入正文之前先一起來看個(gè)案例：

    外科急診經(jīng)常會(huì)遇到急性闌尾炎的病人。醫(yī)生要求馬上手術(shù)，并要求患者家屬***簽字。當(dāng)醫(yī)生和家屬談話時(shí)，醫(yī)院一般都有規(guī)定版本的知情同意書（不同醫(yī)院的稱謂不一樣），醫(yī)生向家屬解釋手術(shù)情況，家屬同意就簽字確認(rèn)。

    以下北京某三甲醫(yī)院關(guān)于闌尾炎手術(shù)《醫(yī)療知情同意書》：

    我（此處指患者家屬）理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

    第一、麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能致休克，危及生命；

    第二、術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

    ……

    當(dāng)醫(yī)生念到此處，有家屬就說了：“這么嚴(yán)重??！醫(yī)生，你等一等，我先找人問問。”

    當(dāng)家屬打完電話，回頭和醫(yī)生說：“我聽說闌尾炎不開刀也行，掛點(diǎn)消炎藥也能好，這樣你看行不行？”

    醫(yī)生說：“你不愿意開刀也行，還要簽另外一個(gè)字。”

    醫(yī)生隨即在病歷卡上寫下：家屬拒絕手術(shù)，一切后果自負(fù)。

    家屬問：“有哪些后果需要自負(fù)？”

    醫(yī)生說：“闌尾炎感染不能控制會(huì)導(dǎo)致闌尾穿孔，還不能控制會(huì)導(dǎo)致腹膜炎，甚至敗血癥，最后可能死亡。”

    家屬驚訝的說：“你的意思是我們開刀是死，不開刀也是死，叫我們來就是選一個(gè)死法。”

    作為醫(yī)患溝通中的一個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)前談話很多醫(yī)生是自學(xué)成材的，才會(huì)出現(xiàn)已上場景。當(dāng)然有醫(yī)生會(huì)說家屬不信任醫(yī)生，如果信任，簽字就好了。我說醫(yī)生要小心，就算家屬當(dāng)時(shí)很爽氣的簽字了，之后就沒有問題了？大量的**背后其實(shí)就是醫(yī)患雙方?jīng)]有真正達(dá)成一致。作為具有專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)生更應(yīng)該掌握如何與患者、家屬的溝通技巧，才能讓他們與你一起對(duì)抗疾病。相反，你容易讓自己陷入與他們的對(duì)立面。

    術(shù)前談話的5R原則很有必要分享一下。

    Result--如果不手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致怎樣的結(jié)果

    很多老百姓沒有學(xué)過生理、病理等，不知道病情的轉(zhuǎn)變會(huì)怎樣、何時(shí)轉(zhuǎn)變，甚至看不到最壞的結(jié)果，而醫(yī)生你是學(xué)過的，甚至都看到過各式各樣的情況。所以開始談話時(shí)，要先描述該患者目前情況，以及如果不治療，接下來會(huì)發(fā)生哪些狀況。譬如擇期的膽囊炎手術(shù)，可以描述患者之前膽囊炎發(fā)作的情形，甚至描述如果再感染，控制不了就會(huì)導(dǎo)致哪些嚴(yán)重后果。而對(duì)于那些現(xiàn)在看上去狀況良好，譬如動(dòng)脈瘤，你知道不及時(shí)處理，說不定死亡就幾分鐘的事。一定要讓家屬“看到”這樣的后果。這個(gè)階段溝通的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)主要看家屬是否明白患者不治療情況就會(huì)越來越差。

    Recommendation—你推薦什么樣的手術(shù)方案，會(huì)幫助到患者什么

    當(dāng)家屬問接下來該怎么辦的時(shí)候，就到了這一步。手術(shù)方案有點(diǎn)像一個(gè)你的產(chǎn)品，推銷你的產(chǎn)品主要不是解釋產(chǎn)品是什么（老百姓不一定能聽懂），而是突出該手術(shù)能為患者帶來什么好處。好處多是兩種，一個(gè)是解除病情苦惱，一種是減緩病情的發(fā)展，譬如說闌尾炎手術(shù)，手術(shù)好了就和常人無異。譬如說腫瘤手術(shù)，手術(shù)好了還要看其他情況進(jìn)展。這些都是你能想到的，難點(diǎn)在對(duì)方是否也這么想，或者說你是否知道對(duì)方是如何想的？這里需要你說完后，多聽聽對(duì)方的意見。小心：對(duì)方不夠?qū)I(yè)不代表對(duì)方不可以有意見。

    Risk—不同的治療方案都有風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)方能承擔(dān)哪種

    當(dāng)對(duì)方有異議時(shí)，說明對(duì)方關(guān)注點(diǎn)不在手術(shù)帶來的好處，而是風(fēng)險(xiǎn)。因此你需要調(diào)整你的溝通重點(diǎn)，告知對(duì)方相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)方提出其他方案，或讓你提供其他方案時(shí)，你也要強(qiáng)調(diào)不同方案有不同的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)孰大孰小，孰高孰低，你要給對(duì)方排個(gè)序。譬如羊水栓塞，發(fā)生率低，但死亡率高。不過你需要注意的是每個(gè)方案風(fēng)險(xiǎn)都有，是為了讓對(duì)方選一個(gè)方案，不是讓對(duì)方放棄治療。因此你還是需要把家屬往患者向好的地方考慮，也就是讓家屬明白，想要患者好起來，必須要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。

    Rights—對(duì)方有權(quán)利決定是否手術(shù)

    有些醫(yī)生比患者、家屬還急，好像不做手術(shù)，天都會(huì)塌下來。醫(yī)生的職責(zé)首先是你是否做到了告知義務(wù)，其次你是否告訴對(duì)方除了你推薦的方案還有哪些方案，最后對(duì)方是否清楚每個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，這樣才可以讓對(duì)方進(jìn)行選擇。醫(yī)生沒有辦法強(qiáng)迫家屬簽字，只有影響對(duì)方的決定。一般的醫(yī)生能做到告知，溝通好的醫(yī)生就能在告知的同時(shí)影響家屬的決策，這其中的差別在于溝通能力強(qiáng)的醫(yī)生清楚的知道對(duì)方想要什么。根據(jù)對(duì)方的需求調(diào)整自己的說法，甚至一起制定方案。這樣才能讓對(duì)方和你站在一個(gè)戰(zhàn)壕里。

    Responsibility--對(duì)方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任有哪些

    患者的康復(fù)或者是否想康復(fù)，不僅僅是身體上的，還有精神上的。當(dāng)患者進(jìn)手術(shù)室前，患者心情可能緊張、害怕、擔(dān)心等等。這時(shí)患者最需要的是Ta親近的人關(guān)心和照顧。這些事醫(yī)生是代替不了的，需要家屬來完成。還有某些大家庭，可能簽字的是這個(gè)家屬，還有其他家屬?zèng)]有參加談話，需要由對(duì)方來傳達(dá)，你也需要給對(duì)方一些方法或技巧，避免信息傳遞時(shí)偏差。甚至從整個(gè)病程看，手術(shù)只是治療的一部分，你還需要關(guān)照對(duì)方在其他生活方面的改變，配合治療的順利開展，譬如某些指標(biāo)術(shù)后如何進(jìn)行檢測，生活上哪些地方需要調(diào)整或改善，幫助患者盡快康復(fù)等等。

    通過以上5個(gè)方面的原則，醫(yī)生描述了疾病可能導(dǎo)致的后果、推薦了手術(shù)方案、告知了風(fēng)險(xiǎn)和選項(xiàng)、讓對(duì)方?jīng)Q定、最后讓對(duì)方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，這樣才算是一個(gè)有計(jì)劃的術(shù)前談話，即所謂的打有準(zhǔn)備之仗。