作者/徐毓才

4月12日，北京市衛(wèi)健委印發(fā)《關于加強和規(guī)范北京市公立醫(yī)療機構特需醫(yī)療和國際醫(yī)療服務管理的通知》（以下簡稱《通知》），這一從字面意思看是“加強和規(guī)范管理”的文件，實際上是宣布將放開北京公立醫(yī)療機構特需醫(yī)療服務項目價格，并在規(guī)模、管理、監(jiān)管等方面對特需醫(yī)療服務進行了詳細規(guī)范。

據(jù)了解，這是繼2016年3月16日，北京市**發(fā)布《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，提出“放開公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務價格”“實行市場調(diào)節(jié)價”之后的第二次官方表態(tài)。

那么這一次說“放開”就能真的放開嗎？而為什么又會在這個時候再次提出放開？如果真的放開了，會出現(xiàn)什么樣的風險？不放開又有什么辦法？



文件顯示：三個10%看起來是加強管制，實際上是放開

《通知》首先明確，允許公立醫(yī)療機構提供特需醫(yī)療服務、設置和發(fā)展國際醫(yī)療部，是為了“滿足對外開放和建設國際交往中心需要，滿足國內(nèi)外患者多層次醫(yī)療需求”。

其次，為防止醫(yī)院出于贏利需求盲目擴大特需醫(yī)療服務規(guī)模，或醫(yī)生為了收入一味追求出診特需門診，《通知》從服務規(guī)模、績效管理等方面進行了種種限定：

除特需夜門診和特需節(jié)假日門診外，醫(yī)師特需門診的出診單元數(shù)量不超過醫(yī)療機構出診單元總量的10%；用于特需醫(yī)療服務的床位數(shù)不得超過登記床位總數(shù)的10%；在**委托的涉外醫(yī)療服務任務之外，國際醫(yī)療部為社會提供的醫(yī)療服務屬于特需醫(yī)療服務，服務總量包含在全院10%控制范圍內(nèi)；

一級和二級公立醫(yī)療機構原則上不得開展特需醫(yī)療服務，三級公立醫(yī)療機構在基本醫(yī)療服務量減少的情況下，原則上不得增加提供特需醫(yī)療服務的規(guī)模；

副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師未完成基本醫(yī)療服務任務的，醫(yī)療機構不得安排其在特需醫(yī)療部提供診療服務；

醫(yī)療機構應確定具有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師從事普通門診、專家門診和特需門診的比例，鼓勵退休醫(yī)生從事普通專家門診；

公立醫(yī)療機構應改革內(nèi)部分配激勵機制，制訂有效措施，鼓勵高級專業(yè)技術人員優(yōu)先提供基本醫(yī)療服務；

管理部門將特需醫(yī)療服務開展情況納入績效考核體系，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)療機構擅自擴大特需醫(yī)療服務規(guī)模的要及時處理，并降低考核等次。

此外，針對特需門診同時可能提供的優(yōu)先檢查等服務，《通知》提出，特需醫(yī)療服務應設立掛號、治療、藥房、收費等獨立區(qū)域，并設置區(qū)別于基本醫(yī)療服務區(qū)域的明顯標識。

公立醫(yī)療機構不得在特需醫(yī)療服務區(qū)域以外提供特需醫(yī)療服務，特需醫(yī)療服務患者不得在基本醫(yī)療服務區(qū)域享受優(yōu)先檢查、優(yōu)先手術等服務。

由此可見，這次說是放開，實際上管制依然不少，那么人們就擔心，這次放開真的能夠放開嗎？


為什么又會在這個時候再次提出放開？

要回答這個問題，必須搞清四個基本事實。

一是我國公立醫(yī)院可以有10%的特需服務遠遠沒有用足。據(jù)悉，特需門診始于上世紀八十年代初，包括高干病房、點名手術、家庭病床等個性化高級醫(yī)療服務項目。

早在2006年召開的全國衛(wèi)生工作會議上，時任衛(wèi)生部部長高強就提出，“用于特需醫(yī)療服務的病床數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%”“公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務取得的收入，除彌補醫(yī)療服務成本外，應建立醫(yī)療救助基金，用于解決弱勢人群的特殊困難”。由此可見，公立醫(yī)院可以提供10%的特需服務早已有之。在國家衛(wèi)健委今年召開醫(yī)療管理工作會議上，領導講話也指出，政策允許公立醫(yī)院提供不超過10%的特需醫(yī)療服務遠遠沒有用足。

二是社會辦醫(yī)難以滿足群眾特需醫(yī)療服務。按照我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的設計，公立醫(yī)院主要為群眾提供基本醫(yī)療服務，社會辦醫(yī)以提供特需醫(yī)療為職責，但由于提供特需醫(yī)療服務的都是高端人才，而國家政策并沒有放松人員的管制，因此應該提供特需醫(yī)療服務的社會辦醫(yī)不能滿足社會這塊需求。

三是公立醫(yī)院潛在的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源作用并沒有得到有效發(fā)揮，存在資源閑置浪費。

四是當下公立醫(yī)院運營確實存在資金緊張窘境。當前公立醫(yī)院運營困難，醫(yī)保管理越來越嚴格，國家財政對公立醫(yī)院的投入大幅度壓縮，過緊日子成為公立醫(yī)院新常態(tài)。公立醫(yī)院一方面端著金飯碗，一方面卻在討飯吃。在此兩難境地，衛(wèi)健委也就只能這么做了。但問題是這種困境應該怎么解決？防開特需醫(yī)療便好嗎？



實際上如果真的放開了，會出現(xiàn)什么樣的風險？

最主要的是道德風險。由于公立醫(yī)療機構的公益屬性，輿論對特需服務的質(zhì)疑聲一直不斷，作為**，一方面要公益性，堅決不能讓公立醫(yī)院掙錢，但自己又不可能對公立醫(yī)院運營實施足夠投入，另一方面要保障公立醫(yī)院正常運營，使其能夠擔負起一定的**責任，也不能不對公立醫(yī)院運營操心。因此就出現(xiàn)了一方面不能不允許公立醫(yī)院搞特需醫(yī)療，一方面又不能引起太大反響，因此多年來一直處在“允許”與“控制”的矛盾之中。

但實際上允許公立醫(yī)院搞特需醫(yī)療并從中掙錢補貼運營資金短缺一直存在道德風險。中國社會科學院公共政策研究中心特約研究員賀濱認為，享有諸多政策優(yōu)勢的公立醫(yī)院應與醫(yī)保任務類似，負責提供“基本醫(yī)療保障”，而不是滿足奢侈需求，如果要提供“多層次醫(yī)療服務，滿足市場多層次需求”，就應該開放準入，公平競爭，讓市場在資源配置中起決定性作用，否則有失公平。

不放開又有什么辦法？

目前公立醫(yī)院運營困難是事實，老百姓有特需醫(yī)療需求也是事實，社會辦醫(yī)不能滿足也是事實，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務滿足群眾多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務需求也是應該的，但具體應該怎么做？首先是各級**應該盡到自己的責任，這些責任包括管理責任、保障責任、監(jiān)督責任。其次要給醫(yī)院一定的自主權，包括用人權、經(jīng)營權、績效考核分配權。而從目前政策看，**繼續(xù)在強化編制，公立醫(yī)院確實存在很多無奈與糾結。如今，防開公立醫(yī)院特需醫(yī)療以解燃眉之急，實際上并不是一個好辦法，不但影響公立醫(yī)院名聲，而且擠壓社會辦醫(yī)生存空間，在社會看來，公立醫(yī)院拿著國家補助，醫(yī)生是有編制的國家公職人員，一方面頭頂國家公職人員紅帽子，一方面搞特需服務伸手撈票子，社會很難接受。而要放開的，顯然不是公立醫(yī)院的特需醫(yī)療，而是醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。