內膜下血管成形術（Subintimal angioplasty SIA）是治療下肢動脈長段慢性完全閉塞（Chronic total occlusion CTO）的常用治療策略，Bolia等于1989年首先對其進行報道，現(xiàn)就內膜下血管成形術的常用技術介紹如下。

    1 選擇導絲、導管進入內膜下合適的部位和方法

    閉塞動脈的近段殘留管腔（殘腔）對能否施行內膜下血管成形術有時非常重要。SIA最常用于股－腘動脈CTO病變，如股淺動脈起始端已閉塞，導絲和導管可能將反復進入股深動脈，很難甚至根本不能進入股淺動脈的內膜下，從而可能導致治療失敗。在前后位投射的影像上，如未能發(fā)現(xiàn)股淺動脈起始端殘腔者，可選擇患側側位投射（15—30度），使股淺和股深動脈影像分開，有時可發(fā)現(xiàn)其殘腔。 對股淺動脈起始段有3cm以上殘腔者，可在同側患肢，順行穿刺、置管行SIA操作。當股淺動脈起始端殘腔較短時，常選擇對側股總動脈穿刺，用長鞘（6F）跨過腹主動脈，在側位投射和路徑下選擇導絲、導管進入股淺動脈起始端殘腔和內膜下。如股淺動脈起始端確已閉塞，則在側位投射和路徑下應用不同類型導絲在股淺動脈起始端旋轉探進，一旦導絲進入股淺動脈則跟進導管進而完成操作。如確是無法進入閉塞的股淺動脈，可在超聲引導下或路徑下選擇腘動脈或脛腓動脈穿刺行逆行SIA，也可在局麻股動脈切開直視下，選擇進入內膜下的部位進行SIA。當導絲到達閉塞端時，應使KMP導管（或椎動脈導管）跟進，先行動脈造影以確定導管的位置、閉塞端附近有無主要動脈分支和遠端動脈的流出道情況，然后再插入導絲，旋轉導管、導絲，選擇導絲進入內膜下的部位，避免在股深動脈或主要動脈分支部位進入內膜下 （球囊擴張易致主要分支動脈阻塞而引起缺血）。對于髂動脈閉塞，如髂總動脈殘腔長度大于3cm時，可通過同側、對側股動脈或肱動脈穿刺進行SIA操作。但當髂總動脈殘腔長度很短時（小于3cm）應首選肱動脈和對側股動脈穿刺進行SIA操作；當順血流方向行髂動脈SIA較困難時（對側髂股動脈或和鎖骨下動脈閉塞性病變），也可經(jīng)同側股動脈逆血流方向行SIA手術；但導絲、導管在內膜下進入真腔比較困難（腹主動脈分叉及髂總動脈鈣化和硬化非常嚴重）。

    2 導絲呈襻狀前行和在“路徑”下行內膜下血管成形術

    導絲、導管進入內膜下后，推進導絲向動脈遠側前行，導絲頂端需突破管壁組織的障礙，因此導絲常常向管壁組織最薄弱的方向前行，造成導絲在內膜下前行并非成直線，而是彎曲成襻狀；當導絲襻狀頂端越過閉塞段進入遠端通暢的動脈管腔時，有時可感覺到一種阻力突然消失的“觸空感覺”，此時跟進導管，注入造影劑以確認導管是否已在通暢的動脈腔內。導絲以襻狀而非以導絲頂端直線前行，可大大減少動脈穿孔的發(fā)生率，且明顯增加導絲、導管前進速度。在“路徑”下行SIA操作時，可實時監(jiān)測導絲和導管在血管壁內前行的方向，方向有異時，應及時撤出導絲，并向導管內注入少量的造影劑，以確定是否穿孔；如發(fā)現(xiàn)已穿孔，則抽回導絲、導管，重新選擇導絲和導管進入內膜下的位置并施行SIA。在“路徑”下推進導絲、導管時，可實時監(jiān)測導絲、導管在血管內的位置，能及時發(fā)現(xiàn)導絲、導管已穿出內膜下，進入遠端通暢的血管腔內，這將顯著減少SIA操作時間和造影劑的用量。此外，在“路徑”下行球囊擴張和支架置入，可做到精確定位和釋放。

    3 增加內膜下血管成形術技術成功率的方法

    內膜下血管成形術的一般技術成功率約70-75％左右，手術不成功的主要原因是血管壁嚴重鈣化和管壁組織致密、堅硬，以致導絲和導管不能進入內膜下和在內膜下的導絲和導管不能再進入遠端通暢的動脈管腔。為提高SIA的技術成功率人們應用了很多技術方法，如在超聲引導下或“路徑”下穿刺閉塞段的遠端動脈（腘動脈或足背、脛后動脈或腓動脈），作逆行SIA；應用高推送力的導絲、導管或球囊等提高SIA的技術成功率；通過“短球囊”、“空球囊”和“cut and down”等技術完成導絲、導管從內膜下返回遠端動脈真腔，應用一些輔助性器具如outback等提高SIA的技術成功率。

    4 球囊擴張和支架的選擇

    需行內膜下血管成形術治療的動脈閉塞往往是長段動脈閉塞，對于長段動脈閉塞，選用長球囊和延長時間的單次擴張（一般擴張時間約3分鐘或更長），可減少動脈內膜活瓣、栓塞和總的擴張時間，短球囊多次、重疊和反復擴張，則易導致內膜碎裂、活瓣和栓塞。在SIA過程中是否需要常規(guī)放置支架目前仍然存在爭論，有人主張在再管化的通道內全程放置支架，而大部分學者則認為不無選擇的放置支架對提高SIA術后的通暢率沒有價值。SIA術后形成比較平滑、無狹窄的通道是SIA手術成功的必要前提，通過旋轉血管造影，可發(fā)現(xiàn)動脈夾層通道明顯狹窄，或球囊擴張引起的內膜活瓣。再管化形成不完全（有狹窄）、小的、不規(guī)則性通道，或內膜下形成活瓣，往往易導致血栓形成，造成再管化通道急性早期閉塞。對血栓形成者可予導管溶栓治療，內膜活瓣部位可放置支架糾正。不完全的再管化通道，可重復行球囊擴張或延長擴張的時間，必要時可在內膜下通道的起始部位或彈性回縮部位放置支架。在髂動脈等分叉處行球囊擴張和支架置入時，為避免內膜對對側髂動脈的影響，可采用KISS技術。

    5 技術成功后提高長期通暢率和對并發(fā)癥的防止

    導致SIA手術后期失敗的主要原因一般認為是血栓形成而非進展性的內膜增生和動脈粥樣硬化，因為在內膜下夾層通道內并沒有真正的內膜和內皮細胞，因此，術后病人應常規(guī)給予抗凝、祛聚治療3～6月。對SIA術后發(fā)生重建血管閉塞者，再可進行腔內導管溶栓和血栓抽吸術等，如經(jīng)其處理效果仍不佳者，在病人條件允許的情況下，可行旁路轉流術。SIA手術可發(fā)生動脈穿孔、影響動脈主要分支、再通血管急性閉塞和栓塞等并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥絕大部分可通過選擇導絲、導管進入合適的內膜下部位，導絲、導管在內膜下前行方式和球囊擴張、支架置入等進行防止，防止得當者很少引起嚴重的后果。

    6 結語

    內膜下血管成形術是在動脈壁間形成一夾層通道而重建血供，其有別于傳統(tǒng)的血管介入治療理念，它在操作技術上遵從腔內血管介入治療的絕大部分原則，但也有一些特殊的技術和方法；行SIA手術有一定的學習曲線，良好的介入操作經(jīng)驗和血管外科知識、技術是提高手術成功率和降低并發(fā)癥的關鍵，但SIA還有許多問題值得進一步深入研究和探討。（上海第九人民醫(yī)院 作者：陸信武）