近來(lái)，筆者治療一位患者未效，轉(zhuǎn)由李士懋教授診治，此番感悟非平時(shí)在旁侍診觀師診病抄方可比，故述之與同道共享。

    2012年2月10日，筆者一友攜其母來(lái)訪，訴其母雙下肢水腫，夜晚加重2年。查體：雙下肢水腫+++。平時(shí)口渴喜飲，小便短少，怕冷。醫(yī)院全面體檢并無(wú)異常。診其脈沉弦，思及“小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”其脈沉弦，乃陽(yáng)氣不足之征，故予五苓散加附子、肉桂以溫陽(yáng)化氣行水，小便短少加車前子以利水治標(biāo)。處方：桂枝10g，茯苓12g，澤瀉15g，炮附子8g（先煎），白術(shù)10g，豬苓15g，肉桂4g，車前子15g。囑其服 5劑，以試其效。

    當(dāng)時(shí)筆者心中已成竹在胸，然5日后好友來(lái)電告之無(wú)效，心中甚感困惑，遂攜其母求診于李士懋老師。師診其脈為沉弦滑減，處予麻黃附子細(xì)辛湯合五苓散：細(xì)辛7g，白術(shù)10g，澤瀉18g，麻黃8g，桂枝 10g，豬苓8g，云苓15g，炮附子15g（先煎）。7劑，水煎服。3日后，好友來(lái)電告之腿腫已減，小便增多，望藥后再請(qǐng)李老師診治。

    為何筆者以五苓散加附子、肉桂不效，而師加入麻黃、細(xì)辛、附子則效驗(yàn)？

    筆者細(xì)細(xì)揣摩師之用意。此患者脈沉弦滑，弦滑，且口干喜飲，小便短少，故可知陽(yáng)氣不足，無(wú)力蒸騰水液，故水停不行，而致小便短少及水腫。其體內(nèi)水液代謝失常，有飲停聚，應(yīng)以五苓散調(diào)節(jié)。但辨證到此并未俱全，此脈明顯偏沉，深思之，筆者之不足恰是未領(lǐng)悟到“脈沉”之真諦，故未能辨清病之機(jī)理。脈沉肌膚水腫，故可知陽(yáng)虛無(wú)以宣發(fā)衛(wèi)陽(yáng)，腠理閉塞，水停肌膚而致水腫。此時(shí)不僅需附子溫陽(yáng)，還須發(fā)越陽(yáng)氣，宣達(dá)肌表，使表里暢通，水液才可正常運(yùn)行。正如《金匱要略·水氣病脈證并治》：“水之為病，其脈沉小，屬少陰……水，發(fā)其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子湯。”此條文論述詳盡，理法方藥俱全：陽(yáng)虛之人，脈沉弱，若肌膚水腫，當(dāng)屬陽(yáng)虛無(wú)力透達(dá)肌表，陽(yáng)氣不足以化水而致水腫，此時(shí)當(dāng)溫陽(yáng)透達(dá)發(fā)汗，麻黃附子湯可奏效。師深明其旨，故以附子溫陽(yáng)助氣化之力，以麻黃發(fā)越陽(yáng)氣，宣達(dá)腠理，使停滯肌膚的水液由表而發(fā)。但師又不拘于麻黃附子湯，因?yàn)榇嘶颊弑砝锞兴?，故加入?xì)辛化飲行水，交通表里一身之陽(yáng)氣，同時(shí)還可助附子溫陽(yáng)，又可引麻黃入腎經(jīng)，助麻黃發(fā)越陽(yáng)氣，故用麻黃附子細(xì)辛湯效果更佳?！秱?middot;少陰病脈證病治》：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”師常言麻黃附子細(xì)辛湯并非太少兩感之專方，麻黃在此處為發(fā)越陽(yáng)氣，不可見(jiàn)麻黃則認(rèn)為有太陽(yáng)表證。此方可用于陽(yáng)虛寒凝所致的多種臨床疾病，如寒凝血脈則脈道拘攣引起高血壓，寒束肌表則腠理閉塞肺氣不宣，水停肌表引發(fā)水腫等。

    師以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)宣達(dá)腠理，以化在表之水濕；以五苓散溫陽(yáng)化氣行水，運(yùn)行在內(nèi)之水液；以細(xì)辛交通表里，協(xié)調(diào)內(nèi)外，如此用方表里相和，縝密周全，故能直達(dá)病所，效如桴鼓。