內(nèi)鏡下擴(kuò)張知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 18:12:40

內(nèi)鏡下擴(kuò)張知情同意書(shū).doc 內(nèi)鏡下擴(kuò)張知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)鏡下擴(kuò)張知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行 擴(kuò)張治療。 我因吞咽困難就診醫(yī)生經(jīng)過(guò)綜合我的病史，體格檢查及輔助檢查，認(rèn)為我患有 ，需要進(jìn)行擴(kuò)張治療，如果不進(jìn)行治療，我的癥狀會(huì)加重， 生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，嚴(yán)重者可能危及到我的生命。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的擴(kuò)張方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何治療麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 咽喉部損傷； 2) 感染、吸入性肺炎； 3) 穿孔、膿胸、腹膜炎、縱隔炎、縱隔氣腫、氣胸，心包積液等； 4) 治療療中/后消化道大出血； 5) 各種嚴(yán)重性或致命性心律失常、急性心肌梗死，如果我患有心臟疾病，這種風(fēng)險(xiǎn)將加大； 6) 迷走神經(jīng)興奮綜合征； 7) 急性腦血管意外； 8) 猝死； 9) 食管粘膜內(nèi)血腫； 10) 食管炎、潰瘍形成、狹窄加重； 11) 胸痛、發(fā)熱、異物感； 12) 治療效果不滿(mǎn)意，可能需要重復(fù)擴(kuò)張治療。治療的效果取決于您的機(jī)體的反應(yīng)。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解如果不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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