供者血細胞分離機單采術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 03:02:18

供者血細胞分離機單采術知情同意書.doc 供者血細胞分離機單采術知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 供者血細胞分離機單采術知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我需要進行 術。 術前討論參加人員：黃曉軍、劉開彥教授，病房全體主治醫(yī)師及研究生、住院醫(yī)師。 全自動血細胞分離機可以根據(jù)臨床需要將全血中的某一種血液成份進行分離，其單采技術已經(jīng)廣泛用于臨床，是比較先進、安全的。但由于病情的變化、個體差異和其它不可預知事件，在單采過程中, 可能發(fā)生過敏反應等風險。 操作潛在風險和對策 醫(yī)生告知我供者血細胞分離機單采可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何操作都存在風險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 1) 過敏反應； 2) 抗凝劑反應（麻木、惡心、嘔吐、胸悶、心慌、寒顫等）； 3) 發(fā)熱反應； 4) 暫時性低血壓； 5) 與被采集者原有疾病相關的意外； 6) 穿刺局部血腫、疼痛； 7) 機器故障（會損失200毫升血液，目前尚未發(fā)生過）； 8) 其它： 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

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