肝膽管結石是指位于左右肝管分叉以上的肝內膽管結石，常見于東亞地區(qū)，在中國的發(fā)病率約為20%。其因復雜的病因和病理改變及術后高殘石率、高復發(fā)率與高并發(fā)癥發(fā)生率等特點一直備受肝膽外科醫(yī)生關注。Ong于1962年提出的肝膽管結石外科治療原則為“詳盡了解膽管病理改變，根除結石、狹窄及包含復發(fā)感染灶的病變肝段組織”與黃志強教授提出的“取盡結石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流”可謂不謀而合。肝膽管結石病情復雜，單純的手術治療如各種肝膽管探查術、內引流術、肝葉切除術等，有時療效也并不盡人意，單靠一種方法有時很難達到理想的治療目的，故臨床上常采用多種方法聯合的綜合治療。

    隨著微創(chuàng)醫(yī)學的不斷發(fā)展與進步，纖維十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡等逐步成為現代膽道外科的基本要素。因此多路微創(chuàng)技術在肝膽管結石的治療中越來越廣泛地得到應用。特別是術中和（或）術后膽道鏡的應用，開創(chuàng)了肝膽管結石治療的新紀元，據報道可使術后殘余結石發(fā)生率降至9.9%。使用膽道鏡、十二指腸鏡等內鏡取石法取粗大膽道內的小結石簡單易行、迅速有效，但對較大的多發(fā)性或嵌頓性肝膽管結石單純依靠取石網取石仍有較大的局限性。鑒于此內鏡聯合下的各種碎石方法不斷出現，先行碎石后再輔以內鏡下取石，可極大提高結石取盡率。本文就肝膽管結石綜合治療中碎石術的臨床應用綜述如下。

    1.碎石技術

    1.1 機械碎石

    1982年Demling等首次報道采用內鏡機械碎石（endoscopicmechanicallithot**sy，EML）的方法，用于膽總管結石的內鏡下取石。EML是指將較大的難取結石，先行用特殊的機械碎石籃，破碎成小塊，再將其取出。機械碎石籃比纖維膽道鏡碎石鉗或活檢鉗在碎石時更顯結實、有效。但機械碎石籃較為粗大，難以通過纖維膽道鏡相對細小的工作通道，故臨床上常通過十二指腸鏡、硬直膽鏡等的操作通道，進行碎石處理。EML以其設備簡單、方便、實用及并發(fā)癥少等特點而易于在臨床上推廣。EML對纖維膽道鏡難以取出的主要膽管之結石行之有效，但不足之處在于，十二指腸鏡、硬直膽鏡鏡身較粗且柔韌性差，不能到達較小的膽管，故對高位膽管內的結石用它難以取出。因此，十二指腸鏡、硬直膽鏡下的EML應與纖維膽鏡相互配合應用，以達到盡可能取盡肝膽管殘留結石的目的。

    1.2 體外沖擊波碎石

    體外沖擊波碎石（extracorporealshock-wavelithot**sy，ESWL）原理為利用體外產生巨大能量的沖擊波聚集擊碎體內的結石。沖擊波的頻帶很寬，包含較多的高頻成分，在結石中傳播時會產生很高的拉伸內向力，使結石破裂，人體的軟組織為彈性體，能耐受較高的抗拉伸內應力而不致損傷，但沖擊波的低頻成分可在液體中產生空化作用，故具有粉碎結石和損傷組織的雙重性。1985年Sauerbruch等首次采用ESWL治療膽系結石。ESWL作為一種非侵入性的治療方法，弊端在于大結石破碎后形成的小結石有時難以排除，易致膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生及加重病情可能。隨著膽道鏡、十二指腸鏡的發(fā)明及廣泛運用，先行ESWL碎石后，再通過纖維膽道鏡或十二指腸鏡直視下取出破碎的小結石，使得排石更為確切，避免繼發(fā)膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥。Amplatz等報道376例難治性膽管結石，先行ESWL后行ERCP取殘余結石，結石取盡率為90.2%，且并發(fā)癥發(fā)生率低。然而從解剖及生理角度出發(fā)，因沖擊波能量間接作用的損失，使得ESWL治療膽管結石效果差于泌尿系結石，加之沖擊波的低頻成分對其周圍組織有一定程度的損傷，因此近年來此種方法在肝膽管結石治療中的應用報道較少。

    1.3 微爆破碎石

    1989年湖南醫(yī)科大學附屬湘雅醫(yī)院用自行研制的定向微爆器（ZS器）成功完成世界首例微量炸藥定向爆破人體肝臟內膽道結石，其原理為利用微量炸藥爆破時產生的沖擊波壓力破碎膽石。1994年報道采用此法成功治療235例肝膽管內結石，一次性破碎膽石成功率為93.2%，并且對于較大的結石可以重復多次爆破。在膽道結石術中或術后發(fā)現殘余結石嵌頓，經膽道鏡取石失敗后，可以通過膽道鏡的器械孔使用本法在直視下破碎嵌頓結石，其效果滿意，而且破碎結石與清除結石可以一起完成，對多處肝內外膽管結石，可分次處理。亦可在膽道鏡的配合下通過經皮肝穿刺膽管的瘺道，碎石取石。微爆破技術為肝膽管結石的治療提供了一種新方法，但由于它是一種爆炸性的碎石方法，故在爆破碎石時有可能造成膽管穿孔、血管損傷及膽管內膜損傷等，因此在操作時需要將微爆器對準結石引爆，操作輕巧，炸藥量選擇大致合適。由于此種方法操作要求精細度較高，尤其在炸藥量的選擇上需要較為精確，使得操作過程較為復雜繁瑣。故在臨床上未得以廣泛普及，關于此種方法應用的報道不多。

    1.4 超聲碎石鏡碎石

    超聲碎石鏡為多年前對膽囊結石進行有創(chuàng)保留膽囊治療的一種設備。其碎石原理為機器產生的超聲波進入人體，使人體內的結石產生共振并因此被震蕩粉碎。經皮超聲碎石鏡配有超聲碎石系統(tǒng)，自動循環(huán)沖洗裝置，自動可調式冷光源，碎石在電視監(jiān)測明視下進行，對細小及泥沙樣結石、絮狀物，可利用循環(huán)沖洗裝置將其直接清除；對巨大結石、鑄型結石、嵌頓結石、附壁結石，可采用超聲碎石系統(tǒng)將結石擊碎并自動吸出體外，較小顆粒狀結石用三爪鉗完整取出。碎石是在電視監(jiān)測下進行，克服了傳統(tǒng)手術肝內結石肝外鉗夾的盲目性，較單純手術和其他方法碎石簡便易行、安全可靠，結石清除效率高，還可通過鏡鞘或超聲碎石頭的擴張以及超聲的作用解除膽管的膜狀狹窄。但對于膽管分支較細和角度較小的膽管結石，超聲碎石鏡由于鏡鞘直徑粗且為硬質鏡故難以進入，而纖維膽道鏡便于處理較高位的和膽管分支角度較小的肝內膽管結石，彌補了超聲碎石鏡的不足。把超聲碎石鏡與纖維膽道鏡有機地結合起來，既能明顯提高治療效果，又能擴大治療范圍。新近鄒立新等報道用F8腎鏡代替膽道鏡聯合第三代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)行肝內外膽管結石的治療，亦取得滿意效果。

    1.5 氣壓彈道碎石

    輸尿管鏡氣壓彈道碎石機為泌尿外科常用的體腔碎石設備。1997年孫堅等首次報道采用將氣壓彈道碎石機與膽道鏡聯合應用來治療膽道較復雜的殘余結石。氣壓彈道碎石是指將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄的子彈，子彈快速前后運動推動撞擊探針，探針沖擊結石，使之粉碎。然后應用取石網取出或用沖洗液沖出結石。薛海龍等報道對16例復雜肝內膽管結石患者術中實施經膽道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術，其中15例患者結石取凈，1例術后經T管膽道造影及復查B超提示膽總管下段有泥沙樣結石殘留，經膽道沖洗后結石消失。該技術的優(yōu)點是機械能量大，碎石迅速、有效。此法可快速清除肝內Ⅰ～Ⅲ級甚至Ⅳ級擴張的主干道膽管內的大量結石。由于它無熱效應，因而對膽管黏膜損傷小，碎石過程安全。氣壓彈道碎石機與膽道鏡聯合應用解決一些疑難殘余結石的治療問題，不僅大大提高了殘余結石的取凈率，縮短手術時間，而且術后并發(fā)癥少、痛苦小、易接受。但肝內Ⅱ級以上的膽管結石，由于膽管位置深，行徑曲折，探針過度彎曲后會使撞擊的能量消耗，碎石效果不理想。故對于Ⅳ、Ⅴ級以上高位膽管以及右后葉、左內葉、尾狀葉等肝內膽管和肝總管夾角相對較小的膽管結石療效較差。

    1.6 等離子碎石

    1988年王立新等在動物實驗的基礎上，把等離子體沖擊波碎石（plasmashockwavelithot**sy，PSWL）應用到臨床。其原理為將碎石器導線經膽道鏡操作通道引入膽道至結石表面，通過導線兩個電極之間高壓瞬時放電，產生等離子體火花，從而對結石表面及周邊液體產生一個短距離的瞬時磁流體沖擊波，所形成的壓強作用于結石，使之碎裂，然后再從膽道鏡治療孔道插入取石網將擊碎之結石取出，或將碎屑用水沖出。由于等離子電火花有一特性，即在等離子體火花最外面包著一個等離子體鞘，無論正負離子都不會逸出其外，無熱能產生，因此在正常使用過程中不會對患者組織產生損傷。PSWL對膽管結石有較強的破碎作用，對于較難取出的肝內嵌頓結石，有時可起到立竿見影的破碎效果。李幼林等于2007年報道通過纖維膽道鏡引導等離子體沖擊波治療12例Ⅲ級膽管內大成角嵌頓結石，取得滿意效果。經膽道鏡等離子體沖擊波碎石技術亦有不盡完美之處，如對于表面光滑、質地堅硬的結石，需要釋放的沖擊波次數較多，有時須多次破碎。

    1.7 液電碎石

    液電碎石（electrohydrauliclithot**sy，EHL）最初用于工業(yè)碎石，1975年Burhenne[19]首次將這一技術用于膽道術后殘留結石碎石。EHL是運用高電壓產生的高壓震蕩波原理，使高壓脈沖火花在液體介質中產生震蕩波而擊碎結石。該方法具有以下優(yōu)點：液電碎石機輸出功率大，碎石時間短；液電碎石成功率高，省時；直視下碎石安全。隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，EHL已成為一種安全有效的治療膽管內大結石的方法。Arya等報道采用EHL碎石后取石治療111例難取性膽管結石，碎石成功率為96%，結石取盡率為90%。因EHL在碎石時有熱能產生，加之碎石沖擊、振動炎癥充血的膽管壁，可引起膽管穿孔、出血等。故在碎石過程中注意以下幾點：
    ①高壓放電探頭要對準膽石的中央，防止側向和斜向運動的沖擊波損傷膽管壁；
    ②在較小的膽管內碎石時，放電功率不應過大；
    ③在碎石過程中，切不可盲目放電，應在直視下操作；
    ④對較大的膽石放電探頭可置放同一部位多次轟擊；
    ⑤如見膽石裂開，應避開該部位繼續(xù)碎石，以免損傷膽管。

    1.8 激光碎石

    1978年日本學者高西等首先作了激光碎膽結石的實驗研究，證明激光能夠破壞膽色素與膽固醇結石。1981年Orii等報道2例臨床應用成功。鈥激光為目前最新的外科手術激光，以脈沖方式發(fā)射，波長2.1μm，組織穿透深度<0.5mm，在目前眾多的激光器中獨具四大特點：有效切割，氣化軟組織，凝固止血，粉碎結石。鈥激光碎石機是一種脈沖式發(fā)生器，其工作媒介是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥，能通過軟光導纖維傳播，脈沖發(fā)射時間極短，僅為0.25ms，遠小于組織的熱傳導時間，瞬時功率可達10kw。其產生的能量使光纖和結石之間的水汽化，產生微小的氣泡將能量傳至結石，可使各種成分及密度的結石粉碎。在泌尿外科中鈥激光碎石的安全性和有效性已得以驗證，新近的研究表明在膽管系統(tǒng)中鈥激光的運用亦同樣安全、有效。吳志明等報道對難取性肝內膽管結石使用術中經內窺鏡激光碎石治療，效果滿意。經膽道鏡鈥激光治療肝內膽管結石時，激光通過軟光纖傳輸，細而軟的光纖可通過膽道鏡活檢管道抵達結石，在直視下碎石，且鈥激光能量在液體環(huán)境中1mm之內就可被吸收，其熱損傷帶寬度小，因此創(chuàng)傷小、安全，碎石成功率高。鈥激光碎石技術使膽道鏡的功能更加完善，大大降低了膽道鏡取石的難度，提高了膽道探查術取凈結石的比例，值得推廣。其缺點在于激光機成本昂貴，使得目前的普及受到一定程度的限制。

    2.結語

    如前述，內鏡聯合使用下的碎石方法眾多，且不斷改進；尤其是同時兼具安全、高效和易操作等優(yōu)點的鈥激光碎石技術的出現，極大程度地滿足了當前肝膽管結石的治療需求。但亦有不完美之處，如對于高位細小膽管內的結石，膽道鏡無法進入，或合并有膽管多處狹窄，膽管狹窄上方又有膽管擴張等，均難以聯合膽道鏡等內窺鏡進行碎石取石，即使取石后，由于膽管狹窄沒有解除，結石亦很快復發(fā)。徹底去除病灶，通暢引流是肝膽管結石治療的關鍵，因此現存作為肝膽管結石綜合治療之一的各種碎石、取石術在目前仍不可能完全取代傳統(tǒng)的膽腸吻合術及部分肝葉切除手術。我國肝內膽管結石病的模式，當前趨向是癥狀趨于輕型化、范圍趨于局限化、病程趨于早期化。因此，在肝內膽管結石外科治療上，亦從以往的對癥治療到當前和今后的徹底性治療，更多地采用微創(chuàng)外科手段以治愈肝內膽管結石和預防結石再發(fā)，已成為治療的重點。目前腹腔鏡膽總管切開探查術、肝部分切除術在技術操作上日益成熟普及，且膽道鏡下網籃介入、球囊擴張、支架置入等手段日益發(fā)展完善。相信隨著內窺鏡技術的完善、介入設備的發(fā)展，聯合碎石術的綜合運用，在不久的將來可以取得理想的微創(chuàng)肝膽管結石治療效果。