作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科  上海市消化疾病研究所    劉文忠

    消化道出血是臨床，特別是急診科和消化科最常見的病況之一。急性大出血可危及生命，慢性失血可產(chǎn)生貧血癥狀，部分消化道出血是一些嚴(yán)重疾病的臨床表現(xiàn)。熟悉和掌握消化道出血的臨床表現(xiàn)、分類以及處理流程或原則，對(duì)于提高其預(yù)防和治療水平有很重要的意義。

    消化道出血的表現(xiàn)方式

    消化道出血（gastrointestinal bleeding）有下列5種表現(xiàn)方式：①嘔血（hematemesis）：嘔吐紅色血液或咖啡樣物；②黑便（melena）：黑色柏油樣便；③便血（hematochezia）：直腸排出鮮紅色或暗紅色血液；④隱性消化道出血（occult GI bleeding）：糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，可伴有或不伴有缺鐵性貧血；⑤僅有血液丟失或貧血癥狀：頭暈、暈厥、心絞痛或呼吸困難等。這些表現(xiàn)可單獨(dú)或合并存在。一般將嘔血、便血和黑便定義為顯性出血（overt bleeding），糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性定義為隱性出血（occult bleeding）。嘔血需與咯血鑒別，鑒別要點(diǎn)見表1,并需排除口、鼻、咽喉部的出血。黑便需排除由進(jìn)食動(dòng)物血或服用炭粉、鐵劑、鉍劑等藥物所致。

    消化道出血的分類

    一般以Treitz韌帶為界，將消化道出血分成上消化道出血（upper GI bleeding）和下消化道出血（lower GI bleeding），前者包括食管、胃、十二指腸和膽/胰等病變引起的出血，后者包括小腸、結(jié)直腸等疾病引起的出血。這一分類的優(yōu)點(diǎn)是嘔血可作為上消化道出血的表現(xiàn)，從而縮小檢查范圍。

    隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的進(jìn)步，消化道出血按內(nèi)鏡檢查可到達(dá)部位進(jìn)行分類已成為可能，據(jù)此可將消化道出血分成上、中和下消化道出血。胃鏡檢查可窺視至十二指腸Vater壺腹，其近端出血屬上消化道出血；Vater壺腹至末端回腸應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡和（或）雙氣囊小腸鏡檢查窺視最佳，該腸段出血屬中消化道出血（middle GI bleeding）；結(jié)腸鏡檢查可窺視全部結(jié)直腸，該腸段出血屬下消化道出血。這一分類不再將小腸作為下消化道，而是進(jìn)一步細(xì)分為中消化道。其意義在于不明原因消化道出血（obscure GI bleeding）的病變部位多位于小腸，即中消化道，這一分類便于不明原因消化道出血臨床處理的描述和相關(guān)資料的對(duì)比，因而更顯合理。但在泛指消化道出血時(shí)，還是保留了前一種分類方法，即上消化道出血和下消化道出血。為了邏輯描述消化道出血的全貌，一般將消化道出血的內(nèi)容分為上消化道出血、下消化道出血和不明原因消化道出血（包括上、中、下消化道出血）三部分。

    不明原因消化道出血是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查（胃鏡、結(jié)腸鏡檢查）和X線小腸鋇劑檢查（口服鋇劑或鋇劑灌腸造影）未能查明出血原因的反復(fù)性或持續(xù)性消化道出血。該定義曾一度被修改為常規(guī)內(nèi)鏡檢查（胃鏡、結(jié)腸鏡檢查）未能查明出血原因的反復(fù)性或持續(xù)性消化道出血。根據(jù)出血的顯性和隱性特性，可分為不明原因-隱性出血和不明原因-顯性出血兩大類。不明原因消化道出血約占消化道出血的5%——10%,其病因診斷和處理曾是消化界臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一，近年來(lái)隨著膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡等新一代小腸鏡的問(wèn)世和應(yīng)用，其診治水平有了很大提高。

    一般將新近發(fā)生的顯性出血稱為急性消化道出血（acute GI bleeding）；反復(fù)發(fā)生的黑便或隱性出血稱為慢性消化道出血（chronic GI bleeding）。 一次出血量超過(guò)800——1000mL稱為消化道大出血（massive GI bleeding）。

    消化道出血的流行病學(xué)

    消化道出血是一常見的臨床問(wèn)題。據(jù)基于人口的資料統(tǒng)計(jì)，每年消化道出血住院患者約為50——150/10萬(wàn)人，約占所有住院患者的1%——2%.消化道出血的發(fā)生率有隨年齡增長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)，老年消化道出血住院患者可達(dá)1000/10萬(wàn)人以上。盡管下消化道出血的死亡率近幾十年來(lái)有逐漸下降的趨勢(shì)，但上消化道出血的粗死亡率（crude mortality rate）仍然維持在約5%——10%的高位。上消化道出血的診斷和治療近幾十年來(lái)已取得很大的進(jìn)展，死亡率無(wú)顯著下降的主要原因是老年/高齡患者在上消化道出血患者中的占比增加，死亡者的上消化道出血往往是其他嚴(yán)重疾?。ㄈ缒X血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等）的并發(fā)癥或伴發(fā)表現(xiàn)。

    在消化道出血中，上消化道出血約占70%或以上，其中消化性潰瘍?nèi)匀皇巧舷莱鲅钪饕脑颍s占40%——70%.幽門螺桿菌感染和服用非甾體消炎藥（NSAIDs）包括阿司匹林是消化性潰瘍的主要病因。人群中，尤其是在發(fā)達(dá)國(guó)家，幽門螺桿菌感染率已顯著下降，但服用NSAIDs包括低劑量阿司匹林者的比率在上升，這兩個(gè)消化性潰瘍發(fā)病的***危險(xiǎn)因素在人群中的變化很大程度上決定了人群中消化性潰瘍的發(fā)病率和并發(fā)癥（出血等）發(fā)生率。盡管文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果不一，但總體上消化性潰瘍的發(fā)病率有下降的趨勢(shì)，其中幽門螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍的發(fā)病率在下降，而NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍的發(fā)病率在上升。下消化道出血不如上消化道出血多見。在發(fā)達(dá)國(guó)家，憩室病（diverticulosis）是下消化道出血最主要的病因，占比達(dá)30%——50%,其次為血管發(fā)育不良（angiodys-plasia）。而我國(guó)的資料顯示，腸道息肉和癌腫是下消化道出血最常見的病因。

    消化道出血的臨床表現(xiàn)

    消化道出血的表現(xiàn)方式與出血部位、出血量大小、出血緩急和血液在消化道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短等因素密切相關(guān)。消化道出血臨床表現(xiàn)與出血部位的關(guān)系見表2.嘔血幾乎均見于上消化道出血；血絲便（blood-streaked stool）幾乎均見于下消化道出血。糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性可見于上消化道出血或下消化道出血，其概率無(wú)顯著差異。黑便多見于上消化道出血，但出血量不是很大和（或）血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，小腸乃至升結(jié)腸出血也可表現(xiàn)為黑便。便血多見于下消化道出血，但上消化道出血如出血量大、出血急驟和（或）血液在消化道內(nèi)停留時(shí)間短時(shí)，也可表現(xiàn)為便血，因此診斷下消化道出血時(shí)應(yīng)注意除外上消化道出血。  

    據(jù)研究，成人每日上消化道出血量5——10mL,糞便隱血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性；每日出血量50——100mL,可出現(xiàn)黑便。一次出血量超過(guò)400——500mL,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000mL,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如平臥突然起立時(shí)發(fā)生暈厥、肢體冷感、心律加快、血壓偏低等，嚴(yán)重者可呈休克狀態(tài)。急性大出血或長(zhǎng)期慢性出血均可發(fā)生失血性貧血。急性大出血早期因有周圍血管收縮和紅細(xì)胞重新分布等調(diào)節(jié)，血紅蛋白濃度等可無(wú)明顯變化。出血后，組織液滲入血管內(nèi)以補(bǔ)充失去的血容量，使血液稀釋，一般需經(jīng)3——4h后才出現(xiàn)貧血，出血后24——72h血液稀釋達(dá)到最大程度。急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，慢性失血者則呈小細(xì)胞低色素性貧血。

    消化道大出血的處理原則

    消化道大出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救。抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。病情平穩(wěn)者除一般治療措施外，應(yīng)盡可能明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，以獲得更好的療效。大型醫(yī)院或一些地區(qū)醫(yī)療中心應(yīng)配備一支訓(xùn)練有素的由消化科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師/護(hù)士、麻醉科醫(yī)師、放射介入科醫(yī)師和普外科醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，對(duì)提高搶救成功率、降低死亡率有著極其重要的作用。

    消化道出血的處理流程

    急性上消化道出血、急性下消化道出血和不明原因消化道出血的處理流程見圖1——3.

    文獻(xiàn)來(lái)源：胃腸病學(xué)，2015,20（9）：513-516