房顫導管消融相關的房性心動過速（簡稱房速）根據發(fā)生時間有3種來源，①房顫之前已經存在，導致房顫并被房顫掩蓋；②房顫后心房解剖與電學重構所致，也被房顫掩蓋；③房顫導管消融后殘余傳導縫隙或重構所致。其機制則包括局灶房速、局部折返和大折返。研究表明，慢性房顫導管消融有關房速的機制80%以上為大折返性。正確的診斷有賴于激動順序標測加拖帶刺激。

    激動順序

    激動順序標測呈環(huán)形運動者不完全等于大折返性房速，可能機制還有局灶或者是被相鄰心腔驅動。在遠離最早激動點處進行拖帶刺激時，根據起搏后間期（PPI）容易鑒別診斷，好的PPI提示心動過速機制為大折返性，反之為局灶或者是被相鄰心腔驅動。另外，通過對側心腔激動順序標測也易于判斷。

    標測周長

    標測周長與心動過速周長接近時提示房速機制為大折返性，但標測周長受很多因素影響，包括：

    ①采集點數，采集點數較少時標測周長會比心動過速周長差別較大；②關鍵緩慢傳導束位于導管不易貼靠部位，喪失部分周長；③關鍵緩慢傳導束位于心外膜或特殊結構，導管不能直接到位，必然導致標測周長喪失。

    PPI

    PPI標測是心動過速機制鑒別診斷最重要的工具之一。多點、尤其是相對側心房壁PPI均較好時幾乎可以肯定大折返機制，而局灶驅動理論上只有在激動起源點刺激時PPI才有可能比較好，隨著遠離局灶驅動點PPI與心動過速的周長逐漸增加。

    對于大折返機制，PPI也有其局限性，刺激可奪獲部位不一定是大折返關鍵傳導部位，而關鍵傳導部位導管不一定能到位或很好貼靠，會導致錯誤診斷。

    機制分布

    房顫導管消融、尤其是慢性房顫導管消融后房速主要機制為大折返性。

    因此，對于任何表面上看似局灶驅動和局部折返的房速首先應持懷疑態(tài)度，這樣有助進一步尋找重要證據并實現(xiàn)正確診斷。

    消融

    在最關鍵部位消融可以通過最少的消融實現(xiàn)最可靠的成功。大折返性心動過速理論上在折返環(huán)上任何一個階段消融都有效，但是消融點數不同、風險不同、成功率不同。最關鍵部位消融一般消融點數最少、風險最小、成功率最高、復發(fā)率最低。

    北京安貞醫(yī)院心內科 董建增 馬長生