淺談中醫(yī)治療冠心病心絞痛
2018-12-17 13:20
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來源：愛愛醫(yī)
作者：于秀紅
責任編輯：點滴管
[導讀] 西醫(yī)治療冠心病，心絞痛，大多是口服或靜點擴血管的藥物和活血化瘀的中成藥，并且口服阿司匹林抑制血小板的聚集，有血脂高的口服降脂藥物，對緩解癥狀有一定的療效，但是經(jīng)常會反復發(fā)作，而中醫(yī)辨證治療冠心病心絞痛有很多是可以基本治愈，很少反復發(fā)作的。
西醫(yī)冠性病心絞痛的概念是冠狀動脈粥樣硬化而導致冠狀動脈管腔狹窄或者是功能性的改變，使心肌缺血缺氧，臨床上出現(xiàn)左胸部、胸骨后或者整個前胸壓榨性、燒灼樣或**樣的疼痛，有的只是短暫輕微的胸部沉悶、隱痛或含糊不清的不適感，并且會向左肩部、下頜、頸部及左上肢內(nèi)側(cè)等部位放射，特殊的會出現(xiàn)上腹部的疼痛，疼痛持續(xù)數(shù)分鐘到15分鐘不等，一般不超過30分鐘，休息或含服硝酸甘油后緩解，屬于中醫(yī)胸痹心痛的范疇。西醫(yī)治療冠心病，心絞痛，大多是口服或靜點擴血管的藥物和活血化瘀的中成藥，并且口服阿司匹林抑制血小板的聚集，有血脂高的口服降脂藥物，對緩解癥狀有一定的療效，但是經(jīng)常會反復發(fā)作，而中醫(yī)辨證治療冠心病心絞痛有很多是可以基本治愈，很少反復發(fā)作的。下面我將中醫(yī)冠心病心絞痛的病因病機和辨證論治總結(jié)如下：
病因病機：
病因包括年老體弱、飲食不當、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵；主要病機為心脈痹阻；病位以心為主，然其發(fā)病多與肝脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)；本病的病理變化主要表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。 年老體虛是由于年過半百，腎陽虛衰不能鼓動五臟之陽，引起心氣或心陽不足，血脈失于溫煦，鼓動無力心脈痹阻不通；若腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)五臟，心陰虧虛，脈道失潤或腎陰虛，心火偏旺，灼津生痰，痰濁痹阻心脈而發(fā)為胸痹心痛 。飲食不當包括恣食肥甘厚味和飽餐傷氣兩種，前者日久損傷脾胃，運化失司，聚濕生痰，上犯心胸，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本??；或痰濁久留，痰瘀交阻亦成本?。伙柌蛡麣?，推動無力，氣血運行不暢，而發(fā)胸痹心痛。情志失調(diào)包括憂思傷脾和郁怒傷肝兩種，憂思傷脾，脾虛運化失司，濕聚為痰，痰瘀交阻，氣血運行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈而成本病。寒邪內(nèi)侵是由于素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，氣血運行不暢而發(fā)本病?？梢娦乇孕耐床∫虻谋咎撚袣馓?、陽虛、陰虛、血虛，又可表現(xiàn)為氣陰兩虛，氣血雙虧，陰陽兩虛；標實為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，且又可相互為病，表現(xiàn)為氣滯血瘀，寒凝氣滯，痰瘀交阻等，發(fā)作期以標實表現(xiàn)為主并以血瘀為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽虧虛，其中又以心氣虛最為常見。
分證論治：
寒凝心脈：
癥狀：突然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心，多因氣候驟冷或驟遇風寒而發(fā)病或加重癥狀，舌淡苔薄白，脈沉緊或促。
治法：驅(qū)寒活血，宣痹通陽。
方藥：當歸四逆湯加減：桂枝 白芍 大棗 甘草 細辛 通草 血瘀明顯者加紅花、川芎、丹參；寒邪重者加附子、干姜。
氣滯心胸：
癥狀：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，喜長太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有胸脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌淡苔薄或薄膩，脈細弦。
治法：疏調(diào)氣機，和血舒脈。
方藥：柴胡疏肝散加減：柴胡 白芍 川芎 枳殼 陳皮 甘草 香附 肝郁化火者加牡丹皮、梔子；血瘀明顯者加蒲黃、五靈脂；氣滯心胸較重者加木香、沉香、降香、延胡索。
痰濁痹阻：
癥狀：胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉，痰多氣短，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，舌淡或有齒痕苔白膩或白滑，脈滑。
治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減：瓜蔞 薤白 半夏 白酒 心陽明顯不足者可加桂枝；脾虛水飲不化者加茯苓，陳皮，甘草。
瘀血痹阻：
癥狀：心胸疼痛劇烈，一般為**樣疼痛，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心或痛引肩背伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅或紫暗有瘀斑，舌下於筋，脈弦澀或結(jié)、代、促。
治法：活血化瘀，通脈止痛。
方藥：血府逐瘀湯加減： 當歸 生地 桃仁 紅花 甘草 枳殼 赤芍 柴胡 川芎 桔梗 牛膝 血瘀較重者可加乳香、沒藥、郁金、延胡索 ；血瘀氣滯俱重者，可加沉香、檀香；寒凝和陽虛血淤者可加入細辛、桂枝或肉桂、高良姜等。
心氣不足：
癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動輒尤甚，心中悸動，倦怠乏力，神疲懶言，面色?白或易出汗，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結(jié)代。
治法：補養(yǎng)心氣，鼓動心脈。
方藥：保元湯合甘麥大棗湯加減：人參 黃芪 肉桂 甘草 生姜 小麥 由于心氣不足，因此加用理氣、活血、化瘀的藥物要比較平和，可以加丹參、當歸、川芎等；伴有失眠多夢者可以加茯神、遠志、酸棗仁等；兼有脾氣虛者可以用歸脾湯加減。
心陰虧損：
癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或悶痛，心悸怔忡，五心煩熱，口干盜汗，顏面潮熱，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)或結(jié)代
治法：滋陰清熱，活血養(yǎng)心。
方藥：天王補心丹加減 柏子仁 酸棗仁 生地 天冬 麥冬 當歸 人參 丹參 朱砂 遠志 茯神 兼有氣滯者可加延胡索、玫瑰花、金鈴子等；對于虛火內(nèi)擾較勝者可用酸棗仁湯加減；而對于氣血陰陽失和者可選用炙甘草湯加減；心腎陰虛明顯者可用左歸飲加減。
心陽不振：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，神疲怕冷，面色?白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細而遲。
治法：補益陽氣，溫振心陽
方藥：參附湯和桂枝甘草湯加減：人參 附子 桂枝 甘草 兼腎陽虛者可合并用腎氣丸治療；心腎陽虛兼見水飲上凌心肺，水腫，喘促，心悸者可用真武湯加減；陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者可選用薤白、香附、川芎、桃仁、紅花等偏于溫性的理氣活血藥。
經(jīng)驗總結(jié)：
1、證型區(qū)分的關(guān)鍵：
各證型主要通過疼痛的特點、誘發(fā)因素和伴隨癥狀以及舌脈特點相鑒別，而在臨床上單一的證型很少見，一般都是幾種證型相互夾雜，比如寒凝氣滯血瘀并見；痰濁淤血和陽虛并見；心氣不足合并心陰不足，兼見氣滯血瘀等。臨床上要詳細收集患者的臨床資料，仔細辨別，注意細節(jié)才能夠辯證準確，因為辯證直接影響著治療方法和處方用藥，只有辯證準確了治療方法才能準確，才能達到滿意的效果。
2、治療的關(guān)鍵：
氣虛者當補氣，陰虛者當滋陰，陽虛者當溫陽，寒凝者當祛寒，氣滯者當行氣，痰濁閉阻者當豁痰開結(jié)，血淤者活血化瘀。然臨床上本病大多本虛標識，虛實夾雜，發(fā)作期雖以以標實為主，但常潛藏這本虛，緩解期雖以本虛為主，但亦可兼見邪實，故治療上當補中寓通，通中寓補，不可浪補、猛攻，當以補正而不礙邪，驅(qū)邪而不傷正為原則。各證型基本都兼見血瘀，所以，處方用藥時基本都用到活血化瘀的藥物，只是根據(jù)血淤的輕重，在選擇藥物和用量上會有所區(qū)別。
3、預防和調(diào)攝：
預防：首先要注意精神調(diào)攝，保持心態(tài)的平和，不要大喜大悲，不要過于憂思惱怒；其次注意飲食調(diào)攝，不過食肥甘厚味，飲食宜清淡而有規(guī)律，不能過飽，多吃蔬菜水果和富含纖維的食物，低鹽飲食，少飲酒，應戒煙；再者要注意防止外邪的侵襲，氣候變化的時候要注意增減衣物，居住的環(huán)境保持安靜通風，寒溫適宜；還要注意不能過于勞累，在適當運動的情況下保證充足的睡眠和適當?shù)男菹ⅰ?/span>
調(diào)攝：發(fā)作期要臥床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜。發(fā)作時應住院治療，加強巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓和精神情志的變化，備好各種搶救藥和搶救設(shè)備，必要時給予吸氧，心電監(jiān)護，保持靜脈通道。
參考文獻：
1、《方劑學》上海科學技術(shù)出版社 ，1995年，第一版
2、《中醫(yī)內(nèi)科學》上?？茖W技術(shù)出版社，1997年，第一版
圖片來源：123RF
病因病機：
病因包括年老體弱、飲食不當、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵；主要病機為心脈痹阻；病位以心為主，然其發(fā)病多與肝脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)；本病的病理變化主要表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。 年老體虛是由于年過半百，腎陽虛衰不能鼓動五臟之陽，引起心氣或心陽不足，血脈失于溫煦，鼓動無力心脈痹阻不通；若腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)五臟，心陰虧虛，脈道失潤或腎陰虛，心火偏旺，灼津生痰，痰濁痹阻心脈而發(fā)為胸痹心痛 。飲食不當包括恣食肥甘厚味和飽餐傷氣兩種，前者日久損傷脾胃，運化失司，聚濕生痰，上犯心胸，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本??；或痰濁久留，痰瘀交阻亦成本?。伙柌蛡麣?，推動無力，氣血運行不暢，而發(fā)胸痹心痛。情志失調(diào)包括憂思傷脾和郁怒傷肝兩種，憂思傷脾，脾虛運化失司，濕聚為痰，痰瘀交阻，氣血運行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈而成本病。寒邪內(nèi)侵是由于素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，氣血運行不暢而發(fā)本病?？梢娦乇孕耐床∫虻谋咎撚袣馓?、陽虛、陰虛、血虛，又可表現(xiàn)為氣陰兩虛，氣血雙虧，陰陽兩虛；標實為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，且又可相互為病，表現(xiàn)為氣滯血瘀，寒凝氣滯，痰瘀交阻等，發(fā)作期以標實表現(xiàn)為主并以血瘀為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽虧虛，其中又以心氣虛最為常見。
分證論治：
寒凝心脈：
癥狀：突然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心，多因氣候驟冷或驟遇風寒而發(fā)病或加重癥狀，舌淡苔薄白，脈沉緊或促。
治法：驅(qū)寒活血，宣痹通陽。
方藥：當歸四逆湯加減：桂枝 白芍 大棗 甘草 細辛 通草 血瘀明顯者加紅花、川芎、丹參；寒邪重者加附子、干姜。
氣滯心胸：
癥狀：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，喜長太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有胸脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌淡苔薄或薄膩，脈細弦。
治法：疏調(diào)氣機，和血舒脈。
方藥：柴胡疏肝散加減：柴胡 白芍 川芎 枳殼 陳皮 甘草 香附 肝郁化火者加牡丹皮、梔子；血瘀明顯者加蒲黃、五靈脂；氣滯心胸較重者加木香、沉香、降香、延胡索。
痰濁痹阻：
癥狀：胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉，痰多氣短，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，舌淡或有齒痕苔白膩或白滑，脈滑。
治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減：瓜蔞 薤白 半夏 白酒 心陽明顯不足者可加桂枝；脾虛水飲不化者加茯苓，陳皮，甘草。
瘀血痹阻：
癥狀：心胸疼痛劇烈，一般為**樣疼痛，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心或痛引肩背伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅或紫暗有瘀斑，舌下於筋，脈弦澀或結(jié)、代、促。
治法：活血化瘀，通脈止痛。
方藥：血府逐瘀湯加減： 當歸 生地 桃仁 紅花 甘草 枳殼 赤芍 柴胡 川芎 桔梗 牛膝 血瘀較重者可加乳香、沒藥、郁金、延胡索 ；血瘀氣滯俱重者，可加沉香、檀香；寒凝和陽虛血淤者可加入細辛、桂枝或肉桂、高良姜等。
心氣不足：
癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動輒尤甚，心中悸動，倦怠乏力，神疲懶言，面色?白或易出汗，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結(jié)代。
治法：補養(yǎng)心氣，鼓動心脈。
方藥：保元湯合甘麥大棗湯加減：人參 黃芪 肉桂 甘草 生姜 小麥 由于心氣不足，因此加用理氣、活血、化瘀的藥物要比較平和，可以加丹參、當歸、川芎等；伴有失眠多夢者可以加茯神、遠志、酸棗仁等；兼有脾氣虛者可以用歸脾湯加減。
心陰虧損：
癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或悶痛，心悸怔忡，五心煩熱，口干盜汗，顏面潮熱，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)或結(jié)代
治法：滋陰清熱，活血養(yǎng)心。
方藥：天王補心丹加減 柏子仁 酸棗仁 生地 天冬 麥冬 當歸 人參 丹參 朱砂 遠志 茯神 兼有氣滯者可加延胡索、玫瑰花、金鈴子等；對于虛火內(nèi)擾較勝者可用酸棗仁湯加減；而對于氣血陰陽失和者可選用炙甘草湯加減；心腎陰虛明顯者可用左歸飲加減。
心陽不振：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，神疲怕冷，面色?白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細而遲。
治法：補益陽氣，溫振心陽
方藥：參附湯和桂枝甘草湯加減：人參 附子 桂枝 甘草 兼腎陽虛者可合并用腎氣丸治療；心腎陽虛兼見水飲上凌心肺，水腫，喘促，心悸者可用真武湯加減；陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者可選用薤白、香附、川芎、桃仁、紅花等偏于溫性的理氣活血藥。
經(jīng)驗總結(jié)：
1、證型區(qū)分的關(guān)鍵：
各證型主要通過疼痛的特點、誘發(fā)因素和伴隨癥狀以及舌脈特點相鑒別，而在臨床上單一的證型很少見，一般都是幾種證型相互夾雜，比如寒凝氣滯血瘀并見；痰濁淤血和陽虛并見；心氣不足合并心陰不足，兼見氣滯血瘀等。臨床上要詳細收集患者的臨床資料，仔細辨別，注意細節(jié)才能夠辯證準確，因為辯證直接影響著治療方法和處方用藥，只有辯證準確了治療方法才能準確，才能達到滿意的效果。
2、治療的關(guān)鍵：
氣虛者當補氣，陰虛者當滋陰，陽虛者當溫陽，寒凝者當祛寒，氣滯者當行氣，痰濁閉阻者當豁痰開結(jié)，血淤者活血化瘀。然臨床上本病大多本虛標識，虛實夾雜，發(fā)作期雖以以標實為主，但常潛藏這本虛，緩解期雖以本虛為主，但亦可兼見邪實，故治療上當補中寓通，通中寓補，不可浪補、猛攻，當以補正而不礙邪，驅(qū)邪而不傷正為原則。各證型基本都兼見血瘀，所以，處方用藥時基本都用到活血化瘀的藥物，只是根據(jù)血淤的輕重，在選擇藥物和用量上會有所區(qū)別。
3、預防和調(diào)攝：
預防：首先要注意精神調(diào)攝，保持心態(tài)的平和，不要大喜大悲，不要過于憂思惱怒；其次注意飲食調(diào)攝，不過食肥甘厚味，飲食宜清淡而有規(guī)律，不能過飽，多吃蔬菜水果和富含纖維的食物，低鹽飲食，少飲酒，應戒煙；再者要注意防止外邪的侵襲，氣候變化的時候要注意增減衣物，居住的環(huán)境保持安靜通風，寒溫適宜；還要注意不能過于勞累，在適當運動的情況下保證充足的睡眠和適當?shù)男菹ⅰ?/span>
調(diào)攝：發(fā)作期要臥床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜。發(fā)作時應住院治療，加強巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓和精神情志的變化，備好各種搶救藥和搶救設(shè)備，必要時給予吸氧，心電監(jiān)護，保持靜脈通道。
參考文獻：
1、《方劑學》上海科學技術(shù)出版社 ，1995年，第一版
2、《中醫(yī)內(nèi)科學》上?？茖W技術(shù)出版社，1997年，第一版
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