“每次國家衛(wèi)生計生委下發(fā)新文件，我們都會組織學習。”北京大學人民醫(yī)院護理部副主任王泠告訴健康界。近期，她們又組織護士們一起學習了國家衛(wèi)生計生委下發(fā)的《關于進一步深化優(yōu)質護理、改善護理服務的通知》（以下簡稱“《通知》”）。

    根據(jù)《通知》，各級醫(yī)院要繼續(xù)擴大優(yōu)質護理服務覆蓋面，進一步改善包括門急診和病房在內的醫(yī)院護理服務，再次強調了加強護理人力配備及護士培訓，科學設置護理崗位，采取有效措施提高護士福利待遇，并給出了患者入、出院護理工作制度及服務流程。

    這不是我國首次提出開展優(yōu)質護理服務。原衛(wèi)計委于2010年發(fā)起“優(yōu)質護理服務示范工程”,在全國范圍內創(chuàng)建100所“優(yōu)質護理服務示范醫(yī)院”、300個“優(yōu)質護理服務示范病房”.與原衛(wèi)計委僅一街之隔的北京大學人民醫(yī)院便是當時首批試點醫(yī)院之一。

    護理改革是我國醫(yī)改的重要一環(huán)。國家衛(wèi)生計生委在今年年初發(fā)布的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》中也強調，持續(xù)改進護理服務，落實優(yōu)質護理要求。

    在開展優(yōu)質護理服務工作的過程中曾經(jīng)遇到過重重困難，目前是否得以解決，如何與新政銜接？首批試點醫(yī)院目前開展情況如何，又面臨哪些痛點？開展優(yōu)質護理工作5年后，健康界走訪了首批開展優(yōu)質護理服務試點的北京大學人民醫(yī)院，并聯(lián)系了其他多家醫(yī)院，探尋優(yōu)質護理服務開展實況。

    利用現(xiàn)代信息技術、加強護理人才培養(yǎng)、建立醫(yī)護合作機制、提高護士待遇、護士崗位管理、增強主動服務和人文關懷意識……這是多位采訪對象談及優(yōu)質護理時，頻頻向健康界傳遞的關鍵詞。

    “在中國鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的背景下，為了讓醫(yī)生無后顧之憂，護士要當好管家，把患者管好，而這也更能體現(xiàn)護理的重要性。”北京大學人民醫(yī)院護理部主任吳曉英告訴健康界，“這同時意味著，護士需要修煉自身，能夠及時觀察到患者的病情變化，與醫(yī)師溝通并采取有效措施。”

    目前，護理隊伍年輕化且以專科學歷為主。如何加強培養(yǎng)護理人才，提高護士隊伍的整體素質，仍是推進優(yōu)質護理服務的重中之重。

    [護士]

    專業(yè)中體現(xiàn)護士價值

    “當時（2010年）我們也不知道該怎么做。王杉院長提出醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略是成為集醫(yī)療、教學、科研、管理為一體，與國際接軌的現(xiàn)代化綜合性大學醫(yī)院。于是，我們就先借鑒國外護理模式。”時護理部副主任的吳曉英向健康界表示，“同時，我們也把基礎護理范疇重新進行梳理，包括治療性護理、病情觀察、生活護理、功能鍛煉、健康教育、心理護理等。”

    有人曾將做好基礎護理工作單純地理解為僅僅是提升生活護理，甚至有檢查人員到醫(yī)院檢查時，詢問在樓道里溜達的患者：“護士給你洗臉洗腳了嗎？”那位患者說，“沒有，我自己可以。”因此，檢查人員給醫(yī)院扣了分。這讓吳曉英等人很沮喪。當她向王杉匯報時，王杉指出，“護士要根據(jù)患者情況給予必要的專業(yè)照護，護理還是要從專業(yè)當中去發(fā)展。”

    “王杉院長的理念是提倡借鑒國外護理模式，在護士為患者提供專業(yè)照護的同時，幫助患者自己做力所能及的事情。”王泠補充道，“這幾年，北京大學人民醫(yī)院護理工作始終圍繞一個主題——始于主動，基于專業(yè)，終于滿意。”

    在專業(yè)當中去發(fā)展護理，這是吳曉英等人頻頻提及的一句話。“因為護理是一個一級學科。優(yōu)質護理不是單純的生活護理，而是要從服務對象的需求和利益出發(fā)，落實以患者為中心的理念，為患者提供全面、全程、主動、專業(yè)、人性化的優(yōu)質服務。”吳曉英說，特別是在中國提倡醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的背景下，更能體現(xiàn)護理的重要性。“臨床護理工作中，責任護士要對所負責的患者提供連續(xù)、全程的護理服務，包括專業(yè)照顧、病情觀察、協(xié)助治療和康復、健康指導等。”

    在具體操作層面，北京大學人民醫(yī)院在給護士做職業(yè)生涯規(guī)劃時，培養(yǎng)發(fā)展專科護士是其中的方向之一，而這項工作也得到患者認同。“比如，我們建立了PICC?？谱o理門診，為患者提供導管維護和換藥等護理工作，患者特別滿意。”吳曉英告訴健康界，該院已安排專門護士來承擔此項工作。不過，由于政策限制，患者來PICC?？谱o理門診就診時，依舊掛的是醫(yī)生號，由醫(yī)生首診，護士提供具體服務。

    這種導向同樣得到專家的認同。長期關注護理改革的云南省玉溪衛(wèi)生學校校長陳晉向健康界表示，護士是體現(xiàn)醫(yī)院服務的最重要媒介，就應該讓護士回到本位，做護士該做的事情，在專業(yè)當中體現(xiàn)他們的價值。

    責任制整體護理時代

    推廣優(yōu)質護理的另一大核心就是實行“責任制整體護理”服務模式，打破傳統(tǒng)的“以完成醫(yī)囑為中心的功能制護理服務模式”,把護士還給患者，讓護士從關注某項具體工作到轉變?yōu)殛P注患者本人。

    此次《通知》也再次強調了落實病房責任制整體護理，責任護士要根據(jù)患者的疾病特點、生理、心理和社會需求，規(guī)范提供身心整體護理。

    “這也是我們工作的核心——‘我的患者我護理’。”吳曉英介紹，目前北京大學人民醫(yī)院實行了責任制整體護理，并根據(jù)護士經(jīng)驗和資歷，實行組內責任制整體護理，由高年資護士帶領低年資護士為一組，根據(jù)患者病情，由高年資護士管理病情較重患者，低年資護士管理病情較輕患者。

    北京大學人民醫(yī)院還將護士進行分層管理，針對不同層次的護士定時開展培訓。吳曉英介紹，“開展優(yōu)質護理要讓護士先滿意，她們好好工作，自然就能做到讓患者滿意。”

    為了讓護士滿意，調動護士積極性，該院2012年開始嘗試護士崗位管理。“當時我們也是摸著石頭過河。首先梳理醫(yī)院到底有多少護士崗位。經(jīng)過梳理發(fā)現(xiàn)共有110個。”吳曉英表示，然后護理部再對病區(qū)進行梳理，病區(qū)設置有管理崗、教學崗、?？谱o士崗、責任護士崗和主班護士崗等。做完上述工作之后，該院根據(jù)不同崗位的特點，進行有針對性的培訓，使不同崗位、不同層級的護士更好地完成自己的工作，提升了護理服務品質，也提高了患者滿意度。

    在責任制整體護理時代，利用信息技術提高護理工作效率是一大特點。與優(yōu)質護理剛試點時相比，如今北京大學人民醫(yī)院信息化建設也有質的飛躍。2014年5月13日，該院成為國內首家問鼎HIMSS7級的醫(yī)院。在強大的信息平臺的支撐下，該院突破了護理盲區(qū)，科學客觀地量化護理工作，實現(xiàn)護理全過程的可追溯。

    “在護理管理方面，我們有專門的管理模塊，可以全面了解每名護士的基本信息、職業(yè)生涯、教育、培訓及科研情況等。”王泠認為，利用信息化的目的是提高效率和保障患者安全。該院通過信息化，對護理工作的每個關鍵環(huán)節(jié)都加強核對和監(jiān)管，實現(xiàn)全員、全面、全過程“閉環(huán)管理”.

    自2010年起建立的移動護理信息系統(tǒng)，在北京大學人民醫(yī)院病房、門急診、手術室、**室等全面使用。移動護理管理信息系統(tǒng)被稱為“移動護理工作站”,利用個人數(shù)字助手（personaldigitalassistant,PDA）及條形碼技術，加強患者身份識別，對給藥、治療等重點環(huán)節(jié)進行管理，解決了從護士站到患者床旁護理工作不可統(tǒng)計、不可溯源監(jiān)控的現(xiàn)況。

    “護士可以利用PDA或移動護理車到患者床旁確認患者身份，執(zhí)行各種醫(yī)囑，記錄生命體征和各種護理文書，查詢醫(yī)囑內容和其執(zhí)行狀態(tài)，查詢檢驗、檢查報告等。”王泠表示，移動護理信息系統(tǒng)還可對患者的藥品調劑和發(fā)放、檢查標本采集和送檢、臨床用血的領取和使用、器械清洗和消毒滅菌等環(huán)節(jié)進行實時的追蹤和管理。

    利用信息化手段，護士書寫護理文書的時間進一步縮短。吳曉英介紹，該院護理文書共需要填寫214項，其中自動生成項目有99項、占46.26%,勾選/插入項目99項、占46.26%,簡單描述項目16項、占7.48%.

    浙江省新昌縣人民醫(yī)院護理副院長姚燦珍向健康界時表示，利用信息化同樣也是該院推廣優(yōu)質護理的重要抓手。她甚至把信息化上升為優(yōu)質護理的內涵之一。目前該院全部實行了移動護理，護士配備有移動護理車，建立二級護理站，讓護士有更多時間回到患者身邊。

    向垂直管理過渡

    根據(jù)《通知》，中國要擴增開展優(yōu)質護理服務的縣級醫(yī)院，已經(jīng)開展的醫(yī)院要擴大覆蓋病房數(shù)量。到2015年底，全國三級醫(yī)院的各個病房都要開展優(yōu)質護理服務；二級醫(yī)院中，開展優(yōu)質護理服務占60%病房的地市級醫(yī)院的比例不低于80%,縣級醫(yī)院不低于40%.

    與之前“爭取到2011年底，全國有200所三級醫(yī)院優(yōu)質護理服務覆蓋80%以上的病房，40%的地市級二級醫(yī)院和20%的縣級二級醫(yī)院開展優(yōu)質護理服務”目標相比，此次擴增范圍幅度不可謂不大。

    陳晉分析，全國三級醫(yī)院所有病房都開展優(yōu)質護理服務，從數(shù)量和要求標準來說是可以完成的，但最終能夠做到何種程度，還有待觀察。

    姚燦珍介紹，浙江省新昌縣人民醫(yī)院從2012年開始推廣優(yōu)質護理，現(xiàn)已覆蓋到所有病房。“在追趕2011年的優(yōu)質護理目標時，當時我們浙江的示范病房比例非常低，反而西部地區(qū)的醫(yī)院都達到了百分比。后來才發(fā)現(xiàn)，這是因為上報優(yōu)質護理病房的標準不一樣，我們不是優(yōu)質護理服務病房的都已經(jīng)超過他們優(yōu)質護理服務病房的標準了。”

    開展優(yōu)質護理服務病房數(shù)量擴增帶來的還有管理上的挑戰(zhàn)。之前主導推廣優(yōu)質護理的國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)改局副局長郭燕紅曾表示，一所醫(yī)院開展8——10個試點病房，只需要醫(yī)院對原有體系修修補補都可以做到，但若試點病房的數(shù)量占到醫(yī)院總病房的70%甚至80%時，護理工作就會遇到瓶頸。在涉及到護士的調配、考核及分配方面，必須打破以科室為單位的現(xiàn)行護理制度，實行垂直管理，但是，要實現(xiàn)這一步卻很難。

    早在2010年底就把優(yōu)質護理覆蓋到全部病房的北京大學人民醫(yī)院也遇到上述問題。“經(jīng)過兩三年的努力，已有近80%的護士劃歸護理部統(tǒng)一管理，20%的護士還暫時歸到科室。”吳曉英坦言，目前醫(yī)院還處于全院護士垂直管理的過渡階段，余下科室仍在溝通中。

    然而，在向垂直管理過渡時期，醫(yī)院愿意把多大績效蛋糕切給護士，科室主任是否愿意放權，都是棘手難題。“這些都是在過去科室收入減支出的分配模式下產(chǎn)生的問題。”王泠認為，而上述模式還會存在這樣的現(xiàn)象：收入減支出之后剩余多的科室，護士獎金就多，反之就少。垂直管理的好處是護理部可以進行總體調控，并根據(jù)不同科室的工作量、風險系數(shù)等制定相對合理的績效分配方案。“醫(yī)院有一個原則，不降低護士的獎金。”對于上漲部分獎金的來源，其實也需要醫(yī)院額外投入。

    醫(yī)護獎金分開之后，會不會造成醫(yī)護矛盾？北京大學人民醫(yī)院外科護士長告訴健康界，“剛實行的時候，我們也有這種擔心，但經(jīng)過兩年試行，科室的醫(yī)護關系反而更和諧了。”“我之前也擔心，會影響科室醫(yī)護關系，后來發(fā)現(xiàn)我的顧慮多余了。”吳曉英笑著說，“醫(yī)護獎金分開之后，科室主任反而更支持護理工作。”

    改革痛點仍待逐步解決

    多位采訪對象向健康界表示，優(yōu)質護理服務工作已經(jīng)在醫(yī)院常態(tài)化，但在開展過程中，也不可避免遇到一些痛點。

    與優(yōu)質護理剛推廣時，很多醫(yī)院管理者強調人力成本相比，多位采訪對象向健康界強調更多的是人才質量問題。陳晉指出，隨著優(yōu)質護理病房數(shù)量增加，還有護士數(shù)量的增加，護士的培訓、職業(yè)成長規(guī)劃、薪資待遇是否能夠跟上，還需要研究。

    “我們在推行優(yōu)質護理過程中，最關鍵的是人員配置問題。”姚燦珍越來越感覺到，新進同事不像以前的護士那么有上進心，對專業(yè)知識的掌握也沒有以往的護士扎實。當然，這和***源頭有關。姚燦珍指出，該院去招護士時，都是其他更好的醫(yī)院招完重點大學、普通大學、職高等護理畢業(yè)生之后，他們才能***到剩下的。而這對管理人員意味著需要付出更多精力對新進護士進行培訓。

    健康界發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)學院校的教育和臨床有一定脫節(jié)：一些院校老師的臨床實踐時間很短，有的學校為了讓學生獲得更多就業(yè)機會，還讓學生學習中醫(yī)刮痧、**等，縮短了學生真正的專業(yè)學習時間。所以，新畢業(yè)的護士適應臨床工作很慢，需要花更多時間接受培訓。

    “護理人才素質問題是最迫切需要解決的。”陳晉表示，“像目前浙江約有5000張床位在擴張，護理好生源卻越來越少。如果一位護士專業(yè)能力強，能夠以一抵三，否則即使護理人員數(shù)量再多，素質不行，該出的醫(yī)療**還是要出。”

    針對人才問題，北京大學人民醫(yī)院把人才培養(yǎng)關口前移，與教育部合作，在211等重點高職高專院校，建立北京大學人民醫(yī)院護理班。在學生入學的時候，該院就組織他們理論考試和面試，合格者入選到該院護理班，由醫(yī)院參與學校制定教學計劃和課程安排等。在她們學習2年之后，考試合格的就到北大人民醫(yī)院進行實習，畢業(yè)前通過考核和面試的，可以留在該院工作。

    “這樣就實現(xiàn)了無縫連接。”吳曉英介紹，這些學生在醫(yī)院正式工作之后，還要參加三年的規(guī)范化培訓，均要到急診科、重癥醫(yī)學科等10個科室進行輪轉，加強臨床護理理論和實踐的培訓。目前，2011年畢業(yè)的規(guī)范化培訓護士已經(jīng)完成輪轉并已定科，向?？瓢l(fā)展。這批全科護士在北京大學人民醫(yī)院發(fā)揮了重要作用。

    此次《通知》指出，有條件的醫(yī)院，應當明確專（兼）職人員為出院患者提供有針對性的延續(xù)性護理服務，保證護理服務連續(xù)性，滿足患者需求。北京大學人民醫(yī)院一直在為患者提供延續(xù)性護理服務，包括入院前的健康宣教及出院后的隨訪等，但因目前還沒有相關政策，可能會存在醫(yī)院沒有相關人員配置，護士不能多點執(zhí)業(yè)存在風險等問題。

    總之，優(yōu)質護理服務已經(jīng)開展5年多，各級醫(yī)療管理部門和醫(yī)院均已認識到推進優(yōu)質護理、改善護理服務的重要性，今后仍然需要把這項工作更深入持久地開展下去。