分化型甲狀腺癌手術治療總結(jié)
2018-11-13 14:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：曾憲付
責任編輯：點滴管
[導讀] 手術是分化型甲狀腺癌患者的主要治療方式。
甲狀腺濾泡上皮衍生的癌癥分為三類：乳頭狀癌-85％，卵泡癌-12％、間變性（未分化）癌癥-<3％。
外科治療
手術是分化型甲狀腺癌患者的主要治療方式，其次是放射性碘治療（如果有）和甲狀腺激素抑制治療。
任何腫瘤大小和兒童頭頸部放射史-所有甲狀腺癌患者均應進行甲狀腺全切除術，這些患者有接觸頭頸部電離輻射史，因為腫瘤復發(fā)率高，手術次數(shù)較少在這些患者中；多發(fā)性乳頭狀微小癌（少于5個病灶）-單側(cè)肺葉切除術和峽部切除術是病理報告隨后顯示多發(fā)性乳頭狀微小癌灶少于5個病灶的患者的合適手術；多發(fā)性乳頭狀微小癌（超過5個病灶）-術前感染多發(fā)性乳頭狀癌，特別是懷疑大量微小癌時（例如，大于5個病灶，特別是如果病灶位于8至9mm范圍內(nèi)），更有可能進行全甲狀腺切除術；對于初始手術為肺葉切除術且病理學顯示多發(fā)性乳頭狀微小癌灶超過5個病灶的患者，特別是如果病灶位于8至9mm范圍內(nèi)，通常會將患者轉(zhuǎn)診至完成甲狀腺切除術。
術后并發(fā)癥
術后甲狀腺激素-甲狀腺手術后，所有患者（除了選擇低風險患者進行肺葉切除術）都需要術后甲狀腺激素治療（T4[左旋甲狀腺素]）來代替正常激素的產(chǎn)生和/或抑制腫瘤的再生。
肺葉切除術-對于初次手術為肺葉切除術的低風險患者，術后不立即開始使用甲狀腺激素（T4）（除非患者患有橋本氏甲狀腺炎且術前促甲狀腺激素[TSH]高度正常）。相反，在手術后六周測量血清TSH，并根據(jù)TSH和術后疾病狀態(tài)評估確定是否需要T4。
甲狀腺全切除術-對于初次手術為全甲狀腺切除術的患者，甲狀腺激素（T4或T3[碘尿嘧啶]）的初始劑量和類型取決于需要放射性碘掃描/消融的可能性以及放射性碘掃描的準備方法。
初始風險分層
手術后，應評估是否存在持續(xù)性疾病和復發(fā)性疾病的風險，以確定是否需要進行額外治療，特別是放射性碘治療。
術后評估
通常在甲狀腺切除術或肺葉切除術后約4-6周獲得血清TSH和未刺激的血清甲狀腺球蛋白（Tg），以便更好地確定術后疾病狀態(tài)。預計未刺激的Tg值為：甲狀腺全切除術后<5ng/mL、甲狀腺葉切除術后<30ng/mL。超過這些臨界值的血清Tg值應促使重新評估初始手術的完整性（通常采用頸部超聲檢查）并考慮持續(xù)轉(zhuǎn)移性疾病的可能性。
風險分類
每個病例的臨床病理特征對于提供預后信息非常重要。由于腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分期系統(tǒng)旨在根據(jù)疾病特異性死亡率對風險進行分層，并且可能無法準確預測甲狀腺癌復發(fā)/持續(xù)性疾病的風險，因此我們使用TNM分期來估計死亡率和ATA風險分層系統(tǒng)來估計復發(fā)風險。ATA系統(tǒng)旨在將患者分層為低（乳頭狀甲狀腺癌局限于甲狀腺），中間（區(qū)域轉(zhuǎn)移，令人擔憂的組織學，甲狀腺外擴張或血管侵犯），或高（甲狀腺外擴大，遠處轉(zhuǎn)移或術后血清Tg）提示遠處轉(zhuǎn)移）復發(fā)風險，主要基于臨床病理學發(fā)現(xiàn)。血清特異性分子譜（例如，BRAF，TERT）可用于預測甲狀腺外擴張，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移的風險。
基于風險分類的后續(xù)管理
甲狀腺激素抑制-在甲狀腺初始切除術后，無論是否接受放射性碘治療，大多數(shù)患者都需要甲狀腺激素（T4[左旋甲狀腺素]）治療，以預防甲狀腺功能減退，并盡量減少TSH對腫瘤生長的潛在刺激。長期隨訪的TSH目標是基于對共病條件進一步改變的治療評估的反應，這些疾病可增加TSH抑制的潛在風險（如更年期，心動過速，骨質(zhì)減少，年齡較大，骨質(zhì)疏松或心房顫動）。劑量也可以降低，以使TSH在對治療表現(xiàn)出極好反應的中?；颊咧猩仙秸７秶?/span>
放射性碘療法-在分化型甲狀腺癌患者甲狀腺切除術后給予放射性碘，以消除殘留的正常甲狀腺組織（殘余消融），提供亞臨床微轉(zhuǎn)移疾病的輔助治療，和/或提供臨床上明顯殘留或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的治療。
隨訪
第1年初期監(jiān)測-為了檢測甲狀腺切除術或肺葉切除術后第一年可能持續(xù)/復發(fā)的疾病，我們監(jiān)測頸部超聲波、TSH、血清Tg水平對甲狀腺激素的抑制作用。甲狀腺激素抑制的血清Tg通常在第一年每三至六個月測量一次，超聲波以6至12個月的間隔取決于初始風險評估。額外的成像（橫斷面或功能成像[例如，磁共振成像（MRI），計算機斷層掃描（CT），氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）]）通常僅保留用于：ATA高?；颊摺TA低/中?；颊摺⒃陔S訪的第一年內(nèi)表現(xiàn)出對治療的結(jié)構(gòu)或生化不完全反應。診斷性全身放射性碘掃描，仍可能在高風險患者的隨訪中發(fā)揮作用。血清甲狀腺球蛋白測量-血清Tg水平用于監(jiān)測分化型甲狀腺癌患者在初始治療后持續(xù)或復發(fā)的疾?。ǚ稳~切除術，有或沒有放射性碘消融的甲狀腺切除術）。
預后
大多數(shù)乳頭狀癌患者不會死于疾病。然而，已經(jīng)確定了許多與腫瘤復發(fā)風險和癌癥相關死亡率相關的因素。最重要的預后因素是診斷時的年齡，原發(fā)腫瘤的大小以及軟組織侵犯或遠處轉(zhuǎn)移的存在。與乳頭狀甲狀腺癌相比，濾泡癌通常發(fā)生在老年患者身上。此外，它通常與侵襲性臨床病程，遠處轉(zhuǎn)移和死亡率高于乳頭狀甲狀腺癌相關。女性的預后可能比男性好。
外科治療
手術是分化型甲狀腺癌患者的主要治療方式，其次是放射性碘治療（如果有）和甲狀腺激素抑制治療。
手術選擇-手術方法取決于疾病的程度（例如，原發(fā)腫瘤大小和甲狀腺外擴展或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在），患者的年齡和合并癥的存在。腫瘤<1cm，沒有甲狀腺外擴張，無淋巴結(jié)-當計劃單側(cè)甲狀旁腺分化型甲狀腺癌<1cm的手術時，除非有明確的跡象表明可以切除對側(cè)肺葉（例如臨床上明顯的甲狀腺癌），否則首選甲狀腺葉切除術，對側(cè)肺葉，頭頸部放射的既往史，甲狀腺癌的強烈家族史，或影像異常，使后續(xù)行動困難；腫瘤1至4厘米無甲狀腺外擴張且無淋巴結(jié)-對于1至4厘米的甲狀腺腫瘤，最初的外科手術可以是全甲狀腺切除術或甲狀腺肺葉切除術。
甲狀腺全切除術的選擇可以根據(jù)患者的偏好，對側(cè)肺葉的超聲檢查異常（結(jié)節(jié)，對側(cè)葉中的甲狀腺炎，或非特異性淋巴結(jié)病，使后續(xù)行動困難），或治療團隊決定放射性碘治療可能有益于輔助治療或促進隨訪；腫瘤≥4cm，甲狀腺外擴張或轉(zhuǎn)移-如果原發(fā)腫瘤直徑4cm或更大，腫瘤有甲狀腺外擴張，或有淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，建議進行甲狀腺全切除術；
任何腫瘤大小和兒童頭頸部放射史-所有甲狀腺癌患者均應進行甲狀腺全切除術，這些患者有接觸頭頸部電離輻射史，因為腫瘤復發(fā)率高，手術次數(shù)較少在這些患者中；多發(fā)性乳頭狀微小癌（少于5個病灶）-單側(cè)肺葉切除術和峽部切除術是病理報告隨后顯示多發(fā)性乳頭狀微小癌灶少于5個病灶的患者的合適手術；多發(fā)性乳頭狀微小癌（超過5個病灶）-術前感染多發(fā)性乳頭狀癌，特別是懷疑大量微小癌時（例如，大于5個病灶，特別是如果病灶位于8至9mm范圍內(nèi)），更有可能進行全甲狀腺切除術；對于初始手術為肺葉切除術且病理學顯示多發(fā)性乳頭狀微小癌灶超過5個病灶的患者，特別是如果病灶位于8至9mm范圍內(nèi)，通常會將患者轉(zhuǎn)診至完成甲狀腺切除術。
術后并發(fā)癥
術后甲狀腺激素-甲狀腺手術后，所有患者（除了選擇低風險患者進行肺葉切除術）都需要術后甲狀腺激素治療（T4[左旋甲狀腺素]）來代替正常激素的產(chǎn)生和/或抑制腫瘤的再生。
肺葉切除術-對于初次手術為肺葉切除術的低風險患者，術后不立即開始使用甲狀腺激素（T4）（除非患者患有橋本氏甲狀腺炎且術前促甲狀腺激素[TSH]高度正常）。相反，在手術后六周測量血清TSH，并根據(jù)TSH和術后疾病狀態(tài)評估確定是否需要T4。
甲狀腺全切除術-對于初次手術為全甲狀腺切除術的患者，甲狀腺激素（T4或T3[碘尿嘧啶]）的初始劑量和類型取決于需要放射性碘掃描/消融的可能性以及放射性碘掃描的準備方法。
初始風險分層
手術后，應評估是否存在持續(xù)性疾病和復發(fā)性疾病的風險，以確定是否需要進行額外治療，特別是放射性碘治療。
術后評估
通常在甲狀腺切除術或肺葉切除術后約4-6周獲得血清TSH和未刺激的血清甲狀腺球蛋白（Tg），以便更好地確定術后疾病狀態(tài)。預計未刺激的Tg值為：甲狀腺全切除術后<5ng/mL、甲狀腺葉切除術后<30ng/mL。超過這些臨界值的血清Tg值應促使重新評估初始手術的完整性（通常采用頸部超聲檢查）并考慮持續(xù)轉(zhuǎn)移性疾病的可能性。
風險分類
每個病例的臨床病理特征對于提供預后信息非常重要。由于腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分期系統(tǒng)旨在根據(jù)疾病特異性死亡率對風險進行分層，并且可能無法準確預測甲狀腺癌復發(fā)/持續(xù)性疾病的風險，因此我們使用TNM分期來估計死亡率和ATA風險分層系統(tǒng)來估計復發(fā)風險。ATA系統(tǒng)旨在將患者分層為低（乳頭狀甲狀腺癌局限于甲狀腺），中間（區(qū)域轉(zhuǎn)移，令人擔憂的組織學，甲狀腺外擴張或血管侵犯），或高（甲狀腺外擴大，遠處轉(zhuǎn)移或術后血清Tg）提示遠處轉(zhuǎn)移）復發(fā)風險，主要基于臨床病理學發(fā)現(xiàn)。血清特異性分子譜（例如，BRAF，TERT）可用于預測甲狀腺外擴張，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移的風險。
基于風險分類的后續(xù)管理
甲狀腺激素抑制-在甲狀腺初始切除術后，無論是否接受放射性碘治療，大多數(shù)患者都需要甲狀腺激素（T4[左旋甲狀腺素]）治療，以預防甲狀腺功能減退，并盡量減少TSH對腫瘤生長的潛在刺激。長期隨訪的TSH目標是基于對共病條件進一步改變的治療評估的反應，這些疾病可增加TSH抑制的潛在風險（如更年期，心動過速，骨質(zhì)減少，年齡較大，骨質(zhì)疏松或心房顫動）。劑量也可以降低，以使TSH在對治療表現(xiàn)出極好反應的中?；颊咧猩仙秸７秶?/span>
放射性碘療法-在分化型甲狀腺癌患者甲狀腺切除術后給予放射性碘，以消除殘留的正常甲狀腺組織（殘余消融），提供亞臨床微轉(zhuǎn)移疾病的輔助治療，和/或提供臨床上明顯殘留或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的治療。
隨訪
第1年初期監(jiān)測-為了檢測甲狀腺切除術或肺葉切除術后第一年可能持續(xù)/復發(fā)的疾病，我們監(jiān)測頸部超聲波、TSH、血清Tg水平對甲狀腺激素的抑制作用。甲狀腺激素抑制的血清Tg通常在第一年每三至六個月測量一次，超聲波以6至12個月的間隔取決于初始風險評估。額外的成像（橫斷面或功能成像[例如，磁共振成像（MRI），計算機斷層掃描（CT），氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）]）通常僅保留用于：ATA高?；颊摺TA低/中?；颊摺⒃陔S訪的第一年內(nèi)表現(xiàn)出對治療的結(jié)構(gòu)或生化不完全反應。診斷性全身放射性碘掃描，仍可能在高風險患者的隨訪中發(fā)揮作用。血清甲狀腺球蛋白測量-血清Tg水平用于監(jiān)測分化型甲狀腺癌患者在初始治療后持續(xù)或復發(fā)的疾?。ǚ稳~切除術，有或沒有放射性碘消融的甲狀腺切除術）。
預后
大多數(shù)乳頭狀癌患者不會死于疾病。然而，已經(jīng)確定了許多與腫瘤復發(fā)風險和癌癥相關死亡率相關的因素。最重要的預后因素是診斷時的年齡，原發(fā)腫瘤的大小以及軟組織侵犯或遠處轉(zhuǎn)移的存在。與乳頭狀甲狀腺癌相比，濾泡癌通常發(fā)生在老年患者身上。此外，它通常與侵襲性臨床病程，遠處轉(zhuǎn)移和死亡率高于乳頭狀甲狀腺癌相關。女性的預后可能比男性好。
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