世界衛(wèi)生組織（WHO）自 1992 年以來，就將乙型肝炎病毒（HBV）疫苗推薦納入各個國家計劃免疫之中。如今，該舉措成績斐然，如在歐洲，HBV 疫苗已經(jīng)顯著地降低了急性乙肝的發(fā)病率，而在引入 HBV 計劃免疫以前，工作在臨床一線的醫(yī)護人員則是面臨乙肝感染的高危人群。

    如何加強對 HBV 感染高危人群—醫(yī)護人員群體的職業(yè)保護？

    意大利帕多瓦大學心、胸、血管科專家 Trevisan 等就醫(yī)療機構現(xiàn)今面臨的三大基本問題進行探討，即醫(yī)護人員 HBV 感染預防、疫苗誘導的免疫防護之無應答者問題以及醫(yī)護人員暴露于血源性病原體感染的職業(yè)風險問題。

    1. 職業(yè)暴露

    由于醫(yī)護人員工作期間不可避免地暴露于人體體液，從而面臨著血源性病原體感染的高風險，因此 HBV 感染對醫(yī)護人員而言是值得格外引起關注的一種生物危險。在 HBV 疫苗問世之前，醫(yī)護人員群體感染 HBV 的風險是普通人群的 3-5 倍，但隨著疫苗接種的普及與感染防護措施的標準化，該職業(yè)風險已大大降低。

    2. 乙肝感染的預防

    WHO 推薦，在新生兒出生后 24 小時內(nèi)應接種首劑乙肝疫苗，隨后每間隔至少 4 周時間分別再接種第二劑和第三劑疫苗，對于病毒高流行率國家尤其要遵照免疫時間安排推行疫苗接種。

    先前市面上流行著兩種 HBV 重組疫苗，分別是最初使用的 Engerix-B?（10μg 劑量；1993 年停用）以及 Recombivax HB?（5μg 劑量），這兩種疫苗均為 15 歲前使用的兒童劑量。直到 2000 年開始才逐漸采用多價疫苗。

    流行病學監(jiān)測顯示，重組疫苗是安全的。事實上，多個科學研究報告結果已明確排除了疫苗引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能。盡管疫苗接種計劃極大拓展了免疫接種覆蓋率，但值得關注的是，接種人群中存在一小部分人仍缺乏 HBV 免疫保護作用或免疫無應答。

    3. 疫苗免疫防護作用

    （1）初級接種后保護性抗體以及免疫作用能夠持續(xù)多長時間？

    國際標準認為，初級疫苗接種后抗 -HBs 抗體水平高于 10 IU/L 則具有免疫保護作用。歐洲一項長期研究結果表明，乙肝疫苗誘導的免疫記憶可持續(xù)超過 15 年時間之久，因此，現(xiàn)多認為免疫加強針對于免疫功能正常人群是不必要的。歐洲共識組織認為，目前沒有必要對免疫功能正常的個體進行常規(guī)加強免疫，用來維持長期的免疫保護作用。

    （2）當初級系列免疫后、循環(huán)抗體消失時，是否能建立起長久的免疫記憶功能？

    缺乏循環(huán)抗體并不一定意味著喪失了免疫保護作用。HBV 較長的潛伏期允許機體有足夠的時間、產(chǎn)生足量的抗體以應對病毒負荷?；貞浶悦庖邞鹗侵讣訌娒庖吆篌w內(nèi)抗 HBs 濃度增至 4 倍或以上，或是加強免疫后抗體濃度至少增至 10 IU/L;加強免疫是指初次系列免疫后一段時間再次給予疫苗接種，旨在激發(fā)產(chǎn)生保護性免疫作用或產(chǎn)生足以抵抗外界感染的能力。

    由此可見，10 IU/L 的抗體閾值有助于評價加強免疫后的應答反應水平，但是對于預計加強免疫的應答反應無多大用處。有研究顯示，加強免疫前、后抗 HBs 抗體水平有密切聯(lián)系：加強免疫前抗體水平低于 0.1 IU/L 者可能對加強免疫無應答或應答反應低。由此，有研究建議將 2 IU/L 抗體水平作為新的保護性閾值。

    對加強免疫反應低或無反應者將能從再一次完整的系列疫苗接種中獲益；而倘若接種疫苗者機體沒有產(chǎn)生足夠的抗體，那么這部分人群即視為“免疫無應答者”,如果這部人恰為醫(yī)護人員，則更應提高防范感染病毒的警惕，啟動高風險應急程序。

    綜上所述，初級疫苗接種預防后，均需對接種者機體免疫狀態(tài)進行準確的評估考量，從而制訂出合適的、有效的疫苗接種策略，在此過程中要格外關注那些包括醫(yī)護人員在內(nèi)的從事高危職業(yè)的人群。

    4. 職業(yè)感染風險

    醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)過程中通過注射針頭、銳器或皮膚粘膜感染等途徑，有可能暴露于各種血源性病原體，乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）是院內(nèi)感染最常見的病原體。其中，HBV 又為醫(yī)護人員發(fā)生感染風險最大者，而隨著乙肝疫苗的接種普及，該病毒的感染率大幅降低。

    （1）注射針頭損傷是醫(yī)護人員發(fā)生血源性病原體傳播感染的一種常見途徑，而感染程度取決于導致出現(xiàn)傷口的器具，如 22 號針頭平均可接種 1μL 體液，該容量足以容納 100 個具有感染性 HBV 的劑量。

    （2）院內(nèi)感染另一需要得到關注的問題就是，存在大量損傷事故沒有及時上報，或者報告數(shù)據(jù)不全，即便傳染源已知甚至未知。

    已有證據(jù)表明，通過受污染針頭或銳器損傷后，幾種常見血源性傳播病原體引發(fā)血清學轉換的概率分別為 HBV 10%-30%、HCV 4%-10%、HIV 0.1%-0.3%;而血清學轉換的概率則取決于注射受污染血的容量、病毒濃度和注射途徑。

    其中，如果污染源 HBeAg 陽性，那么被感染者發(fā)生 HBV 血清學轉換的概率較高（約 30%），而如果污染源 HBsAg 陽性，那么被感染者血清學轉換概率不足 6%.但并非所有證據(jù)均得出如上的結論，如一項意大利歷時 12 年的研究發(fā)現(xiàn)，通過上述途徑接觸 HBV、HCV、HIV 發(fā)生血清學轉換的概率分別為 0、0.36%-0.39%、0.14%-0.43%.

    （3）另外，經(jīng)傷口或皮膚粘膜感染的途徑仍是院內(nèi)感染一個懸而未決的問題。

    截至 2003 年，WHO 192 個成員國中有 151 個國家已將 HBV 疫苗接種納入兒童免疫計劃，但各國的接種政策仍是參差不齊，如加拿大醫(yī)學協(xié)會就不同意強制性接種 HBV 疫苗，也不贊同對醫(yī)護人員實施疫苗接種后篩查。

    如今，有諸多關于醫(yī)護人員傳播 HBV 給病人的報道，傳染率在 6%-15% 不等，但多數(shù)發(fā)生在 1991 年以前，該時期以前尚未普及 HBV 疫苗接種，也還未推行標準感染防控措施。依據(jù)相關規(guī)定認為，攜帶 HBeAg 的醫(yī)護人員不應再進行有發(fā)生生物暴露危險的醫(yī)療操作。

    由此引發(fā)的另一個相關問題就是，醫(yī)護人員發(fā)生生物暴露后應如何進行后續(xù)處理。美國疾病預防控制中心預防接種咨詢委員會建議，所有未接種疫苗或未完整接種疫苗的醫(yī)護人員需要進行接種免疫，并推薦免疫無應答者、未接種者、接種不完整者在發(fā)生意外**或銳器損傷后，采用 HBV 免疫球蛋白和疫苗接種預防感染。

    5. 醫(yī)護人員應強制接種疫苗

    對于醫(yī)護人員群體，應強制、常規(guī)接種疫苗并確切落實標準感染防護措施；已感染個體不應再進行對患者的有創(chuàng)操作。但目前，醫(yī)務人員群體對于 HBV 疫苗接種的態(tài)度還不理想，因此需要各國協(xié)商完善高風險職業(yè)人群強制免疫計劃，以確保醫(yī)患雙方的安全。