百草枯（paraquat，百草枯）中毒日漸普遍，有些醫(yī)院已成為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后的第二位農(nóng)藥中毒。隨著百草枯在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的廣泛應(yīng)用，中毒的趨勢(shì)還在增強(qiáng)。然而，百草枯中毒后臨床治療效果仍然令人悲觀，在亞洲的病死率通常在75%-80%。在無(wú)成熟治療方案的情況下，我院急診科結(jié)合自身特點(diǎn)及有限經(jīng)驗(yàn)對(duì)百草枯中毒制定了一些規(guī)范并在不斷完善中，以期能降低百草枯中毒的病死率。

    一、服毒量的評(píng)估

    百草枯的致死量為1g，通常訴一口的量在20-30ml，甚至一小口足以致命，已達(dá)到致死量。有些患者聲稱雖進(jìn)口未咽下，在不能進(jìn)行百草枯血尿檢測(cè)時(shí)需按中毒處理，事實(shí)是不少此類患者血中仍可檢測(cè)到高濃度的

    二、治療措施

    1 清除消化道的毒物

    百草枯口服后迅速吸收，數(shù)小時(shí)內(nèi)即達(dá)血漿峰濃度，清除消化道毒物應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。雖然百草枯對(duì)局部黏膜有腐蝕性，但催吐不是禁忌證，特別是不具備洗胃條件現(xiàn)場(chǎng)處置時(shí)，催吐不失為緊急排毒措施。百草枯主要在小腸吸收，而在胃內(nèi)吸收很少。如果在百草枯進(jìn)入小腸前洗胃，將大大減少百草枯吸收入血的濃度，盡早徹底洗胃成為改善預(yù)后的因素之一。由于百草枯在堿性條件下可分解，可用2%NaHC03溶液洗胃，緊急情況下用清水也可，稀釋的漂白土溶液洗胃應(yīng)為可行的選擇，通常洗胃液直用不少于5L，切不可因洗胃而延緩吸附劑（如漂白土、活性炭）的注入時(shí)間。當(dāng)有消化道出血時(shí)，可用8mg%去甲腎上腺素鹽水洗胃，既有利止血，又由于收縮胃黏膜血管可能延緩吸收。由于百草枯對(duì)消化道黏膜的損害，操作宜輕柔，避免洗胃并發(fā)癥。洗胃完畢后給予胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉、莫沙必利及導(dǎo)泄劑等以促進(jìn)排泄，百草枯在腸道K時(shí)間存留將增加百草枯的吸收，成功的導(dǎo)瀉將降低血中百草枯的含量，如何成功導(dǎo)瀉一直是中毒救治中令人困惑的問題。百草枯中毒的成功導(dǎo)瀉應(yīng)是盡快排出含有吸附劑的大便，時(shí)間越短越好，導(dǎo)瀉劑可以用甘露醇，硫酸鎂，甚至行全消化道灌洗，生大黃具有抗過氧化損傷，抑制炎性反應(yīng)，又有導(dǎo)瀉的功效，臨床試用有一定效果。當(dāng)然，國(guó)外學(xué)者對(duì)洗胃和導(dǎo)瀉的效果提出質(zhì)疑，認(rèn)為缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，我們?cè)趯?shí)際工作中雖用多種導(dǎo)瀉措施，仍有部分患者排出含百草枯的綠色大便數(shù)日。如何盡快成功導(dǎo)瀉，有待臨床研究完善。

    目前常用的吸附劑為漂白土（fullerearth）和活性炭。每100g漂白土可吸附6g百草枯，漂白土可由皂土（bentonite，膨潤(rùn)土）或粘土加工而成，以蒙脫石粉為主要礦物成份，通常配成15%漂白土懸浮液和7%皂土懸浮液，可少量頻服，而1000ml頓服患者多不耐受而嘔吐，影響吸附效果。我們通常讓患者保持每天大便1-2次以上，每日15%漂白土500ml頻服3-5d，直到綠色大便消失。100g活性炭可吸附8-10g百草枯，可用活性炭懸浮液洗胃導(dǎo)瀉。有資料顯示漂白土可致高鈣血癥和糞石性腸梗阻，應(yīng)引起注意。

    通常要求半小時(shí)內(nèi)完成洗胃及灌服吸附劑，力爭(zhēng)12h內(nèi)成功導(dǎo)瀉。

    2 清除血液中的百草枯

    1）利尿與腎保護(hù)策略

    百草枯主要以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管主動(dòng)排泄，在腎小管很少回吸收，希望通過補(bǔ)液強(qiáng)迫利尿增加百草枯的排泄量，甚至有學(xué)者提出開始每日尿量維持在12-16L，而有些學(xué)者持反對(duì)意見，認(rèn)為利尿作用有限，而且增加肺水腫和腎功能衰竭的機(jī)會(huì)，不應(yīng)提倡。百草枯中毒后患者多有惡心、嘔吐，加之導(dǎo)瀉，消化道液體丟失，應(yīng)保證足夠的靜脈補(bǔ)液量，以有利。腎臟最大限度排泄百草枯，同時(shí)又不造成心腎損害……腎功能受損將大大降低百草枯的排泄，甚至與后期的肺損傷有關(guān)，是影響預(yù)后的重要因素。我們要求在無(wú)明顯腎功能受損情況下，特別是中毒初期3d每日補(bǔ)液量不少于4000ml，避免用有可能損傷腎臟的藥物。

    2）血液凈化

    目前臨床廣泛應(yīng)用血液透析（HD），血液灌流（HP），持續(xù)動(dòng)靜脈過濾（CAVH）治療PO中毒。HP和HD對(duì)血中百草枯有肯定的清除作用。特別是HP，在血中百草枯低于0.2mg/L時(shí)仍有清除作用。HP和HD聯(lián)合應(yīng)用可增加百草枯的清除率，但對(duì)其能否改變百草枯中毒預(yù)后有不同的看法。Hampson研究認(rèn)為，只有在患者體內(nèi)百草枯濃度處于臨界水平時(shí)及時(shí)進(jìn)行HP或HD才可能有效，如果患者血中百草枯濃度超過3m矽L，無(wú)論已服毒多長(zhǎng)時(shí)間，何時(shí)進(jìn)行HP及HD，也無(wú)論是單次或重復(fù)進(jìn)行，均不能改變患者的預(yù)后，因此這類患者不考慮HP或HD2Suzuk的研究也有相似結(jié)果，認(rèn)為根據(jù)生存曲線預(yù)后很差的患者，HP雖能延長(zhǎng)生命，但不能根本改變患者預(yù)后。在對(duì)HP的方法進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，給豬灌服百草枯（70mg/kg）后2h開始HP，進(jìn)行2h停止，約排出毒物的5.1%，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均死亡；如果將HP時(shí)間延長(zhǎng)至6h，則3/4動(dòng)物存活。臨床中也有不少應(yīng)用以活性炭為吸附柱，ItP或強(qiáng)化HP成功救治百草枯中毒的報(bào)道，甚至是嚴(yán)重中毒患者。我們的臨床觀察也提示。早期反復(fù)HP+HD能挽救部分患者生命。血液中的百草枯與血運(yùn)豐富的器官如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換平衡，而與肺存在緩慢的交換平衡，給予HP或HD，隨著血中百草枯的下降，器官中百草枯將部分釋放，即使是較少的量。因此，適時(shí)的HP和HD將減輕百草枯對(duì)靶器官的損害，改善預(yù)后，對(duì)于不能監(jiān)測(cè)血尿百草枯濃度的患者，不應(yīng)輕易放棄血液凈化這一有效手段，關(guān)于應(yīng)用時(shí)機(jī)、方法及選擇對(duì)象，有待更多臨床研究完善。我們要求洗胃及灌服吸附劑導(dǎo)瀉劑后立即進(jìn)行血液凈化（活性炭罐灌流2h+透析4h），目前進(jìn)行的方法為間斷12h一次，連續(xù)6次，如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC>16×104/L，可行透析。其他認(rèn)為有凈化指征時(shí)仍行凈化。不應(yīng)作為首選措施。

    3  抗脂質(zhì)過氧化

    百草枯中毒的機(jī)制尚不夠清楚，通常認(rèn)為百草枯為一種電子受體，可分布于各組織器官，特別是經(jīng)Ⅰ型、Ⅱ型肺泡細(xì)胞從血液中主動(dòng)攝取，蓄積于肺臟，作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，從而造成細(xì)胞組織損害，肺腎為重要的靶器官，呼吸窘迫為主要死因。多年來(lái)人們一直探索用抗氧化劑減輕百草枯的毒性，維生素c和E、谷胱甘肽、N.乙酰半胱氨酸為公認(rèn)的抗氧化劑，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也顯示能減輕百草枯所致的過氧化損傷。也有人認(rèn)為去鐵胺不僅有抗氧化作用，且具有類似多胺的結(jié)構(gòu)，可以通過濃度依賴性競(jìng)爭(zhēng)抑制肺泡Ⅱ型細(xì)胞對(duì)百草枯的攝取。我們?cè)趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)異丙酚、銀杏葉提取物、褪黑素、沐舒坦等可減輕百草枯所致的肺組織過氧化損傷，同時(shí)也調(diào)抑某些炎性因子，減輕肺纖維化。某些中藥如丹參，川芎等有抗纖維化作用，可以應(yīng)用。盡管所有這些研究均未經(jīng)大樣本有說(shuō)服力的臨床資料證實(shí)，在不對(duì)機(jī)體造成損害的前提下，仍不失為抗毒措施。

    4 免疫抑制藥物

    百草枯中毒所致的肺纖維化可能與免疫介導(dǎo)的損傷有關(guān)，免疫抑制劑可以對(duì)抗非特異性炎癥，抑制粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放氧自由基，從而抑制肺損傷和肺纖維化。無(wú)論是“加勒比方案”（環(huán)磷酰胺、地塞米松、呋塞米、維生素B和維生素c），還是我國(guó)**的沖擊療法，都對(duì)重用腎上腺皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺提出了肯定的看法，認(rèn)為能提高非暴發(fā)型中、重度百草枯中毒患者的生存率，甚至挽救了1例重度中毒的妊娠婦女，母嬰平安。在一臨床研究中，根據(jù)血漿濃度生存曲線提示病死率在50%-90%的23例重度百草枯中毒患者，隨機(jī)分為對(duì)照組7例，研究組16例，兩組服毒量無(wú)顯著差異。對(duì)照組給予常規(guī)治療，研究組給予甲基強(qiáng)的松龍和環(huán)磷酰胺沖擊療法，結(jié)果對(duì)照組7例中死亡6例，研究組16例中死亡5例，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0272）。也有學(xué)者對(duì)環(huán)磷酰胺一甲基強(qiáng)的松龍治療方法的有效性持否定看法。根據(jù)我們的體會(huì)，此方法對(duì)部分中重度百草枯中毒患者有效，對(duì)暴發(fā)型無(wú)效，能加快肺部局限性病變的吸收，對(duì)雙肺彌漫性病變無(wú)效，在經(jīng)激素治療恢復(fù)的患者，目前有1例因單側(cè)股骨頭壞死而復(fù)診。激素的副作用應(yīng)引起重視。我們對(duì)激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用治療百草枯中毒持肯定看法，關(guān)于激素和環(huán)磷酰胺在百草枯中毒的應(yīng)用適應(yīng)癥及方法，目前臨床還在完善階段。

    5 其它治療

    有人認(rèn)為心得安可與結(jié)合在肺組織的百草枯競(jìng)爭(zhēng)，但應(yīng)早期應(yīng)用。乙醇對(duì)百草枯中毒的影響尚有爭(zhēng)議，不斷有報(bào)道顯示飲酒后百草枯中毒程度較輕，認(rèn)為乙醇可能通過改變百草枯活性基團(tuán)而影響其毒性，還可誘導(dǎo)合成金屬硫蛋白，加強(qiáng)清除自由基。由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防止感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，人環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防止肺纖維化或許有益。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。

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