病例報告是有關(guān)單個病例或 10 個以下病例的詳盡臨床報告，至今仍是研究臨床醫(yī)學的重要方法。但是在我國多數(shù)地方職稱晉升的時候，病例報告文章是不納入考核的，因此很多人都不屑于寫這種東西。但決不能認為病例討論一點用處都沒有，反而大家應(yīng)該更加重視它。

    大家都知道 HIV 就是通過連續(xù)幾例出現(xiàn)罕見的肺孢子菌感染與卡波西肉瘤而被發(fā)現(xiàn)的，而早年的非典就是因為連續(xù)出現(xiàn)難以查出病因的 **S 后命名為 SARS。

    倒不是說我們能從單個病例報告就能取得翻天覆地的變化，但最起碼對于我們自己也是一個對這種疾病的全面認識。時至今日，國內(nèi)外知名的臨床醫(yī)學期刊，無不刊登豐富有趣的病例報告論文，受到臨床醫(yī)師歡迎。前幾年 lancet 以病例報告的形式詳細報告了阿拉法特釙-210 中毒而死，那時候就想老外也是夠八卦的，打著醫(yī)學的幌子干起政治的事情，別人巴勒斯坦都說他是在狗拿耗子多管閑事。

    NEJM 隔幾期都要刊登一個出自麻省總醫(yī)院的病例報告，癥狀很簡單，可是里面包含的問題很多，絕對是病例討論的經(jīng)典之作。國內(nèi)雜志中讓我最印象深刻的莫過于中華內(nèi)科雜志最后病例討論了，從癥狀到病理，再到治療，就和醫(yī)院大會診一樣的，各個級別醫(yī)師，各個科室醫(yī)師都發(fā)表自己的看法。不過里面的內(nèi)容除了風濕免疫學就是血液學，感覺就他們這幾個科室最復雜了。

    兩個病例

    有人也許會問，病例報告或病例分析是不是只有罕見病、少見病或新發(fā)疾病才能有收獲呢？我運氣不好，碰不到這樣的病例，是不是就沒有機會撰寫了？這種看法是不正確的。以下結(jié)合個人體會，談一談關(guān)于病例報告的問題。

    2008 年，AA 雜志連續(xù)發(fā)表了好幾個關(guān)于脂肪乳劑治療局麻藥中毒的文章，那時候看了也十分感興趣，后來科室有人也做了一期這樣的小講課，之前也的確見過局麻藥中毒的神經(jīng)癥狀患者，也看到過一例布比卡因心臟毒性患者，心律掉下來只有三十幾次，頻發(fā)室早和室性逸搏。

    有一次夜班，科室同事遇到一例局麻藥中毒出現(xiàn)中樞癥狀后血壓只有 70/40 mmHg，心律 160 次/min，啥升壓藥都用了，血壓還在往下掉。當時大家沒有意識到這個是局麻藥中毒的心臟毒性癥狀，后來打電話給主任，她說看看打點脂肪乳劑試一下，果然在 50 ml 推注后心律即慢了下來，到了剩下 200 ml 滴完之后基本血流動力學完全正常了。

    第二天早上交班的時候我聽到了也非常感興趣，于是查閱文獻，撰寫了一篇《脂肪乳劑治療布比卡因中毒一例》發(fā)表在浙江醫(yī)學上。無獨有偶，在下一期的中華麻醉學雜志上也報道了一篇類似文章。這件事情之后，科室搶救車中也常規(guī)備了一瓶脂肪乳劑。

    這里還得提一下溫醫(yī)大附一院的徐主任，他的課題組關(guān)于脂肪乳劑治療局麻藥中毒的研究應(yīng)該算是世界領(lǐng)先了。最開始認識他是在 06 年他的研究生答辯的時候，講的是超聲下神經(jīng)阻滯藥代學的東西，那時候沒什么深刻的認識，覺得搞來搞去還不如直接打一針或者直接上全麻。

    他根據(jù)相關(guān)問題進行深化以此發(fā)展為兩個主線，一個就是超聲引導下神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用，一個就是脂肪乳劑治療局麻藥中毒的機制研究。后來聽說他們在收集有局麻藥中毒表現(xiàn)患者各時間段的局麻藥藥代學，我們科室也貢獻了一份血樣，不知道現(xiàn)在研究怎么樣了，期待能給我們驚喜。

    第二個是中央型前置胎盤出現(xiàn)羊水栓塞心臟驟停患者，當時也沒有用到什么新的治療措施，也就是對癥支持治療，對于國外報道的右心輔助裝置，吸入 NO，前列腺素或者 EMCO 等均未使用，最后搶救成功，患者預(yù)后也很好，基本沒有出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥等，痊愈出院。

    對這種兇險性羊水栓塞很多醫(yī)生一輩子也沒見過，包括我。后來查閱文獻后對羊水栓塞的病理生理機制，疾病發(fā)生發(fā)展，治療等進行系統(tǒng)回顧，撰寫了一篇《成功救治羊水栓塞一例》，當時投到浙江省年會，居然被選為大會發(fā)言，后來文章也被臨床麻醉學雜志刊錄。從這個病例我們認識羊水栓塞并不是所謂機械栓塞，而是一種妊娠期過敏反應(yīng)綜合征，應(yīng)采取支持對癥治療，早期維持重要臟器功能，防止出現(xiàn)大出血，果斷切除子宮等。

    這兩個病例都是自己身邊親身經(jīng)歷的，對于臨床醫(yī)師，特別是對于年輕醫(yī)師和臨床研究生來說，撰寫病例報告作用很大。

    撰寫病例報告的作用

    鍛煉科研寫作能力

    病例報告的整個完成過程就是一個科研的過程，前面病例資料收集與描述，對一個醫(yī)師的臨床思路是十分有好處的，大家在院內(nèi)會診的時候經(jīng)?？吹侥切├辖淌诶现魅卧诜治霾∈返臅r候?qū)訉觿兝O，對病歷資料有一個清晰的認識，一眼就能看出問題的本質(zhì)，這就是一個能力的鍛煉了。而我們只能是云里霧里，找不到關(guān)鍵的部分。

    病例報告后面的討論部分其實就是一篇小綜述，寫好他要閱讀大量的相關(guān)文獻資料，包括疾病的機制，診斷，治療等等，在寫完初稿后得不斷精簡，精煉。形成最能表達你意思的語句。這也是對撰寫科研標書與科研論文的一種鍛煉吧。

    提高臨床處理能力

    臨床醫(yī)師可以根據(jù)一個病例的處理結(jié)果認真總結(jié)，以后遇到相關(guān)問題可以按照類似的方法進行處理。前幾年，科室同時碰到一例宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，宮腔鏡做了一個多小時后逐漸出現(xiàn)氣道壓力升高，血壓下降，眼瞼水腫等典型的水中毒癥狀。

    之前也碰到很多這樣的病人，大家沒有引起重視，也沒有拿出來討論，后來科室做了一期關(guān)于水中毒的專題，從宮腔鏡機制，水壓力大小的調(diào)節(jié)，出現(xiàn)水中毒癥狀以及如何處理等進行深入探討。大家都感觸很深，在今后的工作中都十分關(guān)注手術(shù)進展，宮腔鏡壓力，患者一般生命體征變化等。

    帶教作用

    麻醉教學的最大特色就是以病例為導向的教學法，即在一個病例的基礎(chǔ)上進行深入分析，教會學生或年輕住院醫(yī)師解決臨床問題的能力。

    前幾年，我們科室連續(xù)出現(xiàn)幾例周圍神經(jīng)損傷患者，都表現(xiàn)為閉孔神經(jīng)損傷，三例分別行腹腔鏡盆腔清掃術(shù)，疝囊高位結(jié)扎術(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)。正好外院有一例因為剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉引起的周圍神經(jīng)損傷請主任鑒定。

    于是，我們根據(jù)這幾例患者在科室對外周神經(jīng)損傷進行討論，讓大家熟悉外周神經(jīng)的解剖，神經(jīng)損傷的診斷以及鑒別診斷等，在今后碰到類似問題時與外科醫(yī)師交流時就有一個解剖基礎(chǔ)在那里了，而不是一出現(xiàn)皮膚感覺下降就說是我們麻醉科的錯。

    因此，作為年輕醫(yī)師，切不可輕視對臨床發(fā)現(xiàn)或日常臨床經(jīng)驗的科學總結(jié)。一篇幾百字的病例報告，一篇數(shù)千字的病例分析，甚至一篇臨床病理討論，都是可貴的臨床研究成果。你的臨床經(jīng)驗得以發(fā)表，供同行借鑒，在促進臨床診治水平共同提高的同時，也提高了自身的科研能力。