便血病人臨床診療過程當中遇到的“坑”
2019-11-23 16:15
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來源：愛愛醫(yī)
作者：裴硯濤
責任編輯：點滴管
[導讀] 結腸鏡檢查應該作為肛腸疾病術前不可忽視的檢查手段。
在這么多年臨床診療的過程當中，經常能遇到便血的病人，大便帶血，便前或者便后出血，有的為鮮血，有的為膿血，有的為暗紅色血塊，有的是黑便。在以前，電子結腸鏡檢查還未普及，就會有漏診的情況發(fā)生。隨著科技的發(fā)展，電子結腸鏡檢查的普及，對于腸癌的診出率進一步提高。有效了減低了腸癌的漏診風險。有的患者一有便血，認為就是痔瘡引起，苦口婆心的勸解，仍拒絕做電子結腸鏡檢查。
曾經遇到一個病人，內痔很嚴重，痔瘡有明顯的出血。所有的伴隨癥狀以及出血的顏色都比較符合內痔引起的便血，來醫(yī)院就為了做手術的，在我的積極勸導下，他才選擇了手術之前做電子結腸鏡檢查。腸鏡結果及病理結果回報是腸癌。腸癌的位置在直乙交界處。所以一定要警惕，多種因素引起的便血。右半結腸發(fā)生癌變，多為髓樣癌。癌腫本身，質地比較脆弱，容易潰爛出血，多表現為果醬樣血便。而左半結腸如果發(fā)生癌變，糞便容易對腫瘤產生摩擦，損害腫瘤表面，導致腫瘤破裂，容易引起出血，出血后與糞便混合不均。左半結腸癌，容易產生環(huán)狀狹窄。而直腸癌，便血可為鮮紅色或者暗紅色，夾雜著部分壞死組織或者腫瘤組織。隨著腫瘤的增大，很容易造成大便變細，排便困難和肛門墜脹感。部分距離肛門比較近的直腸癌肛門鏡可發(fā)現。
不同年齡層次便血的主要原因不同
小兒的常見便血原因痔瘡肛裂和直腸息肉。有些兒童出現便血的情況，病情反復。病因復雜難以明確，那么要警惕是否有小腸出血，小腸部位容易出現便血的原因多見于小腸憩室和小腸狹窄畸形，或者是腸血管疾病。其實不論是兒童還是成年人，如果有不明原因出血。要警惕小腸引起的出血。膠囊內鏡，是電子結腸鏡出現之后的又一診療技術革新。彌補電子結腸鏡的不足。對于5歲以上能自行吞咽的兒童才適用，膠囊內鏡檢查。而當小腸出現腸梗阻或者腸道狹窄，或者大量出血，視野不清，那么不適合做膠囊內鏡。
而青年患者都以肛周病變?yōu)橹?，例如痔瘡肛裂?/span>
隨著年齡的提高，腸癌的發(fā)病率會有提高，所以對于中老年患者一旦出現便血，要警惕腸癌的情況發(fā)生。
痔瘡出血是因為曲張的痔靜脈破裂導致的，可以采用壓迫止血的方法，藥物止血。如果出血量較多，止血困難，那么考慮手術治療。肛裂反反復復發(fā)生，容易形成陳舊性肛裂，簡單的藥物很難達到治愈，一般需要行肛裂切除術，少部分因為肛裂反復發(fā)生造成肛門狹窄，還需要做肛門內括約肌側切術。
對于腸癌的病人來講，手術是治療大腸癌的主要手段。 根據治療目的不同，可分為根治性手術和姑息性手術兩種。結腸癌的治療方法是以手術切除為主的綜合治療，你比如說Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者常采用根治性切除和區(qū)域淋巴結清掃。據術中探查的具體情況確定切除范圍及手術方式，對于第Ⅳ期患者若出現腸梗阻或者嚴重出血時，一般暫不考慮根治手術，多采取姑息性手術切除。對于直腸癌患者根治性治療的基礎是手術。但是根據具體情況不同，有經肛門切除，直腸全系膜切除手術。還有經腹肛門闊約肌腹會陰聯合切除術。另外就是，放療和化療。放療一般對于直腸癌治療有著較為明顯優(yōu)勢，術前放療可以提高腫瘤的切除率保肛率，術后放療可減少復發(fā)率?；熢谀c癌的治療當中，舉足輕重，術前化療可以縮小癌灶，增加手術的切除率，而術后化療主要是作為手術的輔助治療，為了減少腫瘤的轉移和復發(fā)可能性。
而對于潰瘍性結腸炎引起的出血治療，要根據其病情而決定，可分為活動期和緩解期，臨床分型主要分為初發(fā)型，爆發(fā)型慢性，復發(fā)型，慢性持續(xù)型，氨基水楊酸制劑是治療輕度潰瘍性結腸炎的主要藥物，例如，美沙拉嗪。 足量的氨基水楊酸制劑治療4~8周之后癥狀，沒有明顯好轉的，應及時改用糖皮質激素。 在應用的過程當中，應該注意在癥狀達到緩解之后，開始逐漸緩慢減量直至停藥，如果快速減量的話，容易導致早期復發(fā)。如果糖皮質激素仍無效果，再考慮應用硫嘌呤類藥物。
在治療過程當中，一定要注意，避免早期使用糖皮質激素類藥物 ，一定在應用氨基水楊酸制劑，在4~8周，無明顯的療效才應用。灌腸療法在潰瘍性結腸炎的治療當中有著明顯的優(yōu)勢，灌腸藥物，直接作用于病變部位，平時應用的主要有美沙拉嗪灌腸液，中藥灌腸以及錫類散和康復新液灌腸。若是在潰瘍性結腸炎急性期出血比較嚴重，藥物治療難以止血的話，急診手術治療。
總的來說，對于便血患者來說，腸鏡檢查是最直接簡單有效的手段。引起便血的原因，以肛周良性疾病最為常見。對于便血患者來說，無論是鮮紅色還是暗紅，并不能作為是否做電子結腸鏡檢查的金標準。無論出于對病人的負責，還是出于對醫(yī)學的嚴謹，電子結腸鏡檢查，都應該作為術前不可忽視的檢查手段。對于拒絕做電子結腸鏡檢查的便血患者，我們一定要簽署一張拒絕治療知情告知書，或者談話記錄。醫(yī)生的職責我們要履行，風險我們要規(guī)避。
曾經遇到一個病人，內痔很嚴重，痔瘡有明顯的出血。所有的伴隨癥狀以及出血的顏色都比較符合內痔引起的便血，來醫(yī)院就為了做手術的，在我的積極勸導下，他才選擇了手術之前做電子結腸鏡檢查。腸鏡結果及病理結果回報是腸癌。腸癌的位置在直乙交界處。所以一定要警惕，多種因素引起的便血。右半結腸發(fā)生癌變，多為髓樣癌。癌腫本身，質地比較脆弱，容易潰爛出血，多表現為果醬樣血便。而左半結腸如果發(fā)生癌變，糞便容易對腫瘤產生摩擦，損害腫瘤表面，導致腫瘤破裂，容易引起出血，出血后與糞便混合不均。左半結腸癌，容易產生環(huán)狀狹窄。而直腸癌，便血可為鮮紅色或者暗紅色，夾雜著部分壞死組織或者腫瘤組織。隨著腫瘤的增大，很容易造成大便變細，排便困難和肛門墜脹感。部分距離肛門比較近的直腸癌肛門鏡可發(fā)現。
不同年齡層次便血的主要原因不同
小兒的常見便血原因痔瘡肛裂和直腸息肉。有些兒童出現便血的情況，病情反復。病因復雜難以明確，那么要警惕是否有小腸出血，小腸部位容易出現便血的原因多見于小腸憩室和小腸狹窄畸形，或者是腸血管疾病。其實不論是兒童還是成年人，如果有不明原因出血。要警惕小腸引起的出血。膠囊內鏡，是電子結腸鏡出現之后的又一診療技術革新。彌補電子結腸鏡的不足。對于5歲以上能自行吞咽的兒童才適用，膠囊內鏡檢查。而當小腸出現腸梗阻或者腸道狹窄，或者大量出血，視野不清，那么不適合做膠囊內鏡。
而青年患者都以肛周病變?yōu)橹?，例如痔瘡肛裂?/span>
隨著年齡的提高，腸癌的發(fā)病率會有提高，所以對于中老年患者一旦出現便血，要警惕腸癌的情況發(fā)生。
痔瘡出血是因為曲張的痔靜脈破裂導致的，可以采用壓迫止血的方法，藥物止血。如果出血量較多，止血困難，那么考慮手術治療。肛裂反反復復發(fā)生，容易形成陳舊性肛裂，簡單的藥物很難達到治愈，一般需要行肛裂切除術，少部分因為肛裂反復發(fā)生造成肛門狹窄，還需要做肛門內括約肌側切術。
對于腸癌的病人來講，手術是治療大腸癌的主要手段。 根據治療目的不同，可分為根治性手術和姑息性手術兩種。結腸癌的治療方法是以手術切除為主的綜合治療，你比如說Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者常采用根治性切除和區(qū)域淋巴結清掃。據術中探查的具體情況確定切除范圍及手術方式，對于第Ⅳ期患者若出現腸梗阻或者嚴重出血時，一般暫不考慮根治手術，多采取姑息性手術切除。對于直腸癌患者根治性治療的基礎是手術。但是根據具體情況不同，有經肛門切除，直腸全系膜切除手術。還有經腹肛門闊約肌腹會陰聯合切除術。另外就是，放療和化療。放療一般對于直腸癌治療有著較為明顯優(yōu)勢，術前放療可以提高腫瘤的切除率保肛率，術后放療可減少復發(fā)率?；熢谀c癌的治療當中，舉足輕重，術前化療可以縮小癌灶，增加手術的切除率，而術后化療主要是作為手術的輔助治療，為了減少腫瘤的轉移和復發(fā)可能性。
而對于潰瘍性結腸炎引起的出血治療，要根據其病情而決定，可分為活動期和緩解期，臨床分型主要分為初發(fā)型，爆發(fā)型慢性，復發(fā)型，慢性持續(xù)型，氨基水楊酸制劑是治療輕度潰瘍性結腸炎的主要藥物，例如，美沙拉嗪。 足量的氨基水楊酸制劑治療4~8周之后癥狀，沒有明顯好轉的，應及時改用糖皮質激素。 在應用的過程當中，應該注意在癥狀達到緩解之后，開始逐漸緩慢減量直至停藥，如果快速減量的話，容易導致早期復發(fā)。如果糖皮質激素仍無效果，再考慮應用硫嘌呤類藥物。
在治療過程當中，一定要注意，避免早期使用糖皮質激素類藥物 ，一定在應用氨基水楊酸制劑，在4~8周，無明顯的療效才應用。灌腸療法在潰瘍性結腸炎的治療當中有著明顯的優(yōu)勢，灌腸藥物，直接作用于病變部位，平時應用的主要有美沙拉嗪灌腸液，中藥灌腸以及錫類散和康復新液灌腸。若是在潰瘍性結腸炎急性期出血比較嚴重，藥物治療難以止血的話，急診手術治療。
總的來說，對于便血患者來說，腸鏡檢查是最直接簡單有效的手段。引起便血的原因，以肛周良性疾病最為常見。對于便血患者來說，無論是鮮紅色還是暗紅，并不能作為是否做電子結腸鏡檢查的金標準。無論出于對病人的負責，還是出于對醫(yī)學的嚴謹，電子結腸鏡檢查，都應該作為術前不可忽視的檢查手段。對于拒絕做電子結腸鏡檢查的便血患者，我們一定要簽署一張拒絕治療知情告知書，或者談話記錄。醫(yī)生的職責我們要履行，風險我們要規(guī)避。
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