1 氯吡格雷負(fù)荷量和維持量---是否有變化？

    2010年發(fā)表的CURRENT OASIS-7研究：雙倍劑量VS常規(guī)劑量氯吡格雷（負(fù)荷+ 維持），觀察心血管死亡、MI或卒中、造影證實(shí)的支架血栓等臨床終點(diǎn)雙倍劑量有明顯下降。最新薈萃分析：氯吡格雷負(fù)荷量600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件，與接受300mg氯吡格雷治療的患者相比較，600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量治療 MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)34％（RR=0.66；95％CI=0.52-0.84，P< 0.001）。本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25 383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或TLR等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。

    氯吡格雷負(fù)荷量和維持量指南推薦：2011 ESC NSTE-ACS指南：擬行介入治療者予600mg氯吡格雷負(fù)荷量（或初始300mg + PCI時(shí)300mg）（IB）；接受PCI者如非出血高危予150mg維持量治療7天 （IIaB）；2011 ACC/AHA PCI指南：擬行介入治療者予600mg氯吡格雷負(fù)荷量 （IB）；2011 ACC/AHA UA/NSTEMI指南：擬行早期介入治療者予600mg氯吡格雷負(fù)荷量，非出血高危者可繼以150mg維持量治療6天（IIbB）；2012 中國(guó)PCI指南：擇期PCI，術(shù)前6 h給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量或術(shù)前2 h給予600 mg （ⅠC）； NSTE-ACS或STEMI PCI，術(shù)前氯吡格雷 （未服用者，盡快給予600mg負(fù)荷劑量） （ⅠC）。

    2 雙聯(lián)抗血小板（DAPT）的時(shí)程---更長(zhǎng)還是更短？

    目前指南推薦至少12個(gè)月，但有研究者認(rèn)為6個(gè)月足夠，可提高安全性和效價(jià)比；也有人認(rèn)為高?；颊邞?yīng)大于24個(gè)月，以降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于DAPT療程的 RCT：PROGIDY研究發(fā)現(xiàn)6個(gè)月組與24個(gè)月組主要終點(diǎn)（死亡/MI/腦血管意外）差別無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，而安全終點(diǎn)（BARC 2，3，5類出血）6月組明顯低于24月組。 EXCELLENT 研究：DES術(shù)后6 vs. 12個(gè)月DAPT主要終點(diǎn)（TVF）無(wú)差異，涂層可降解 DES減少晚期事件風(fēng)險(xiǎn)。SPIRIT-COMPARE薈萃分析是首個(gè)DAPT永久停用研究，隨訪觀察使用Xience治療的患者至術(shù)后兩年，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月之后的任何時(shí)間永久性停用DAPT對(duì)支架血栓的發(fā)生率沒有造成影響。DAPT 中斷研究選取真實(shí)世界人群，匯總分析來(lái)自4項(xiàng)真實(shí)世界研究的10,615名患者數(shù)據(jù)，919 名患者在3-12個(gè)月之間中斷DAPT使用，“DAPT 中斷”包括暫時(shí)及永久停用DAPT的患者，DAPT 中斷研究發(fā)現(xiàn) XIENCE 術(shù)后3個(gè)月后中斷DAPT支架血栓為0％。

    3 氯吡格雷---是否唯一的P2Y12拮抗劑？

    TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率52％，但相對(duì)于氯吡格雷，普拉格雷增加出血事件。PLATO研究：替格瑞洛降低主要終點(diǎn)事件16％ ，出血沒有明顯增加。

    4 血小板功能及相關(guān)基因檢測(cè)---能否指導(dǎo)臨床？

    ARMYDA-BLEEDS研究：評(píng)價(jià)術(shù)前血小板反應(yīng)監(jiān)測(cè)是否能預(yù)測(cè)PCI患者出血風(fēng)險(xiǎn)及入路并發(fā)癥，主要終點(diǎn)：30天出血及手術(shù)入路處并發(fā)癥；VerifyNow測(cè)定PRU術(shù)前血小板活化程度與出血呈反相關(guān)，術(shù)前床旁血小板反應(yīng)監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)PCI患者出血風(fēng)險(xiǎn)。只有術(shù)前測(cè)定的血小板活化程度對(duì)術(shù)后臨床大出血有預(yù)測(cè)意義。術(shù)前血小板低反應(yīng)是出血風(fēng)險(xiǎn)及入路并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。RECLOSE 2－ACS:觀察ACS患者應(yīng)用負(fù)荷劑量氯吡格雷后高殘余血小板反應(yīng)（HRPR）和介入術(shù)后遠(yuǎn)期事件（兩組均使用首次氯吡格雷負(fù)荷劑量600mg，日150~300 mg氯吡格雷維持半年）氯吡格雷治療后高血小板殘余聚集率（HRPR）與PCI后長(zhǎng)期（3年）不良事件相關(guān)。HRPR：600mg氯吡格雷治療后10 μmol ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率>70％，RECLOSE 2－ACS: HRPR是主要不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    基因檢測(cè)研究結(jié)論：對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者CYP2C19*2雜合子：氯吡格雷加量3 倍（225mg）可使血小板反應(yīng)性達(dá)到非CYP2C19*2基因攜帶者應(yīng)用75mg標(biāo)準(zhǔn)劑量的水平；大出血或小出血未見增加；CYP2C19*2純合子：即使氯吡格雷加量4倍（300mg）也不能達(dá)到理想的血小板抑制水平。ACS患者血小板功能及基因型檢測(cè)指南推薦：2011 ESC NSTE-ACS指南：對(duì)接受氯吡格雷治療的部分選擇性病例，可考慮行基因型和/或血小板功能檢測(cè)（IIbB）；2011 ACC/AHA UA/NSTEMI指南：如果測(cè)定結(jié)果可能改變治療方案，在使用噻吩吡啶治療的UA/NSTEMI病人，可考慮行血小板功能測(cè)定以了解血小板抑制效應(yīng)（IIbB）； 如果測(cè)定結(jié)果可能改變治療方案，在使用氯吡格雷治療的UA/NSTEMI病人，可考慮行CYP2C19功能丟失變異體的基因型鑒別（IIb/C）。

    5 三聯(lián)抗血小板組合---前景如何？

    氯吡格雷時(shí)代，西洛他唑治療是否有長(zhǎng)期獲益？

    研究目的：探討PCI圍術(shù)期三聯(lián)抗血小板治療（西洛他唑+氯吡格雷+阿司匹林） 的療效及安全性，結(jié)論：與雙聯(lián)抗血小板治療相比，三聯(lián)抗血小板治療可以明顯降低患者1年MACCE的發(fā)生。其中臨床高危、病變復(fù)雜的患者獲益更大，三聯(lián)抗血小板治療并未增加出血的發(fā)生。HOST-ASSURE研究：三聯(lián)治療（DAPT+西洛他唑）改善血小板反應(yīng)性，三聯(lián)治療不劣于高劑量DAPT。（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 作 者：韓雅玲）