膿毒癥和膿毒性休克是急性腎損傷（AKI）的首要病因，導(dǎo)致超過(guò)50%急性腎損傷發(fā)生，并且這類患者的死亡率甚至可高達(dá)70%。目前對(duì)于膿毒性急性腎損傷的治療存在很多爭(zhēng)議，僅就腎臟替代治療而言，其治療的時(shí)機(jī)、模式和劑量等問(wèn)題均不能形成指南性的統(tǒng)一觀點(diǎn)?，F(xiàn)有的RCT研究，包括著名的RENAL研究和ATN研究，大多得到陰性的結(jié)論：就腎替代治療時(shí)機(jī)，因?yàn)槿狈δ摱拘约毙阅I損傷早期診斷的指標(biāo)而不能給出確切的答案；就治療模式，薈萃分析的結(jié)果不提示持續(xù)治療優(yōu)于間斷治療；同樣治療劑量的研究也不能證明高劑量的優(yōu)勢(shì)。對(duì)膿毒性急性腎損傷病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的不足是導(dǎo)致目前膿毒性急性腎損傷的治療成功率仍然不盡如人意的重要原因，迫切需要從病理生理機(jī)制的角度加深對(duì)于膿毒性急性腎損傷的認(rèn)識(shí)，并引入個(gè)體化治療以提高臨床治療成功率。

    現(xiàn)有的觀點(diǎn)認(rèn)為膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷的因素，包括腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞功能不全、腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小球內(nèi)微血栓和腎小管堵塞等。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為膿毒性休克發(fā)生時(shí)，外周容量血管擴(kuò)張，有效血容量降低，導(dǎo)致腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，引起腎血管收縮，導(dǎo)致腎血流量下降，腎小球灌注壓減低，引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降。但是新近的動(dòng)物及人體實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克時(shí)，腎血管也是舒張的，腎血流增加的同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率反而下降，而且隨著膿毒性休克的改善，腎血流下降的同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率反而上升。這些研究的發(fā)現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)的觀點(diǎn)構(gòu)成了挑戰(zhàn)，一種可能的機(jī)制認(rèn)為，在膿毒性休克時(shí)，腎血管舒張，但出球小動(dòng)脈的舒張大于入球小動(dòng)脈的舒張，故而在腎血流增加的同時(shí)，腎小球內(nèi)灌注壓反而是下降的，濾過(guò)率也隨之下降。對(duì)這一假說(shuō)的驗(yàn)證研究將為膿毒性急性腎損傷的治療提供新的可能。

    最新的研究還發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞線粒體功能障礙導(dǎo)致的氧化應(yīng)激以及局部微循環(huán)障礙在膿毒癥急性腎損傷的病理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，開啟了這一研究領(lǐng)域的新篇章。腎臟由于其擔(dān)負(fù)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的工作而成為一個(gè)高能耗的器官，例如腎臟的逆流倍增機(jī)制及滲透梯度的維持需要消耗大量的ATP。膿毒癥狀態(tài)時(shí)，腎臟組織細(xì)胞，特別是小管上皮細(xì)胞的線粒體功能受到抑制，導(dǎo)致氧利用障礙，同時(shí)還可導(dǎo)致重要的能量代謝調(diào)節(jié)因子PPARγcoactivator–1α的表達(dá)下調(diào)，引起疾病進(jìn)展。PPARγcoactivator–1α本身還是PAMPs受體的重要輔助因子，這提示上述變化有可能引起整個(gè)膿毒癥病理過(guò)程的改變，可能是腎臟參與膿毒癥病理生理過(guò)程的途徑。

    對(duì)于膿毒性急性腎損傷遺傳易感性的研究是進(jìn)行個(gè)體化治療的重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)與膿毒性急性損傷相關(guān)的基因包括先天免疫受體基因、氧化應(yīng)激相關(guān)基因、血管活性調(diào)節(jié)基因、炎癥因子基因、抗炎因子基因、線粒體基因以及上述基因之間的交互作用。但是目前的基因相關(guān)性研究還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的膿毒性急性腎損傷基因。更加明確統(tǒng)一的急性腎損傷定義、新的不同種族人群的大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究以及全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）等技術(shù)將為確定膿毒性急性腎損傷關(guān)聯(lián)基因提供可能。

    總之，通過(guò)對(duì)于膿毒性急性腎損傷病理生理機(jī)制的研究，尤其是遺傳易感性的研究，將為臨床甄別高危重癥傾向的個(gè)體，尋找更加特異有效的治療靶點(diǎn)，設(shè)計(jì)開展合理的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，并最終引入個(gè)體化治療奠定基礎(chǔ)。