近期，Salminen和同事們在《JAMA》雜志上發(fā)表了一項很好的，開放標簽（非盲）隨機對照試驗，在單純性闌尾炎的治療中，將抗生素治療與傳統(tǒng)闌尾切除術進行比較。整理如下：

    關鍵信息

    ※急性單純性闌尾炎患者隨機分配接受早期標準開腹手術或者抗生素治療。手術組成功率是99.6%.抗生素組中，27.3%在初步診斷12個月內需要手術，腹腔內膿腫或者其他嚴重并發(fā)癥沒有報道。抗生素治療未能滿足預先設定非劣性界值。

    ※大部分急性單純性闌尾炎患者經抗生素治療后續(xù)不需要手術，那些需要隨后闌尾切除術的患者不會出現任何重大的并發(fā)癥。然而，與開腹手術相比較，抗生素治療的非劣效性未能滿足預先設定的界值。

    研究詳情：

    越來越多的證據支持在急性單純性闌尾炎患者中應用抗生素可替代手術治療。為了在經計算機斷層掃描（CT）證實的急性單純性闌尾炎患者中比較抗生素治療和闌尾切除術的效果。研究人員在芬蘭從2009年11月到2012年6月間開展了一項Appendicitis Acuta（APPAC）多中心，開放標簽，非劣效性隨機臨床試驗。
 

    該試驗招募了530例，年齡18——60歲，經CT掃描證實的急性單純性闌尾炎患者?；颊唠S機分配到早期闌尾切除術或者伴有1年隨訪的抗生素治療。隨機分配到抗生素治療組的患者接受靜脈注射厄他培南（1g/d），維持3天，序貫7天的口服左氧氟沙星（500mg,每日一次）和甲硝唑（500mg,每日三次）。隨機分配到手術治療組的患者接受標準開腹闌尾切除術。

    手術干預的主要終點是闌尾切除術順利完成?？股刂委煹幕颊咧饕K點是出院時沒有手術需求，在1年的隨訪期間沒有復發(fā)性闌尾炎。

    手術組有273例患者，抗生素組257例患者。手術組273例患者中，除了1例外所有患者闌尾切除術成功，手術成功率是99.6%（95% CI,98.0%——100.0%）。在抗生素組，70例患者（27.3%;95% CI,22.0%——33.2%）在闌尾炎初期1年內接受闌尾切除術?？股亟M由256例患者接受隨訪，186例（72.7%;95% CI,66.8%——78.0%）不需要手術。意向治療分析在兩組治療之間產生了-27.0%的差異（95% CI,-31.6%——∞），P=0.89）。鑒于預先設定的非劣效值24%,我們不能證明抗生素治療相對于手術的非劣效性。70例隨機分配到抗生素治療隨后接受闌尾切除術的患者中，58例（82.9%;95% CI,72.0%——90.8%）出現無并發(fā)癥的闌尾炎，7例（10.0%;95% CI,4.1%——19.5%）出現并發(fā)癥急性闌尾炎，5例（7.1%;95% CI,2.4%——15.9%）沒有表現闌尾炎但是因疑似復發(fā)接受闌尾切除術。隨機分配到抗生素治療的患者中，沒有與推遲闌尾切除術相關的腹腔內膿腫或其他嚴重并發(fā)癥。

    在經CT-證明，單純性闌尾炎的患者中，抗生素治療沒有達到與闌尾切除術相比較，預先設定的非劣效性標準。大多數隨機分配到抗生素治療，單純性闌尾炎的患者在1年隨訪期間不需要闌尾切除術，那些需要闌尾切除術的患者未表現出明顯的并發(fā)癥。

    Jonathan Temte教授（Wisconsin大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生系）點評：

    在我做住院醫(yī)期間，我一直受一位在急診室治療后回家的年輕女性想法困擾。我依靠典型三聯癥史，檢查，和實驗室結果，這名女性沒有表現出必不可少的兩項結果；因此，我觀察她行走，由于右下腹痛痛稍微弓腰，而第二天早上她返回醫(yī)院做了闌尾切除術。時代在改變。CT現在成為選擇的診斷工具，同時這項技術使得將急性闌尾炎分層為低風險和高風險兩類。在成像技術的優(yōu)勢下，Salminen和同事們開展了一項很好的，開放標簽（非盲）隨機對照試驗，在單純性闌尾炎的治療中，將抗生素治療與傳統(tǒng)闌尾切除術進行比較。

    這項多中心試驗在芬蘭開展，闌尾切除術組有273例患者，257例患者接受靜脈注射厄他培南，每日一次，維持3天，序貫7天的左氧氟沙星，每日一次，和甲硝唑每日三次。本質上，抗生素治療組個體接受31次抗生素劑量。對于醫(yī)生和他們的患者來說，重要的預后包括：

    ※抗生素治療組73%的患者在超過1年的隨訪期間避免闌尾切除術。

    ※在那些27%的隨后接受闌尾切除術的患者中，83%沒有并發(fā)癥，10%并發(fā)闌尾炎；7%沒有闌尾炎。

    ※手術后并發(fā)癥出現在2.8%的抗生素“失敗”人群 vs 20.5%的原發(fā)闌尾炎人群中；兩組中的大多數并發(fā)癥是手術部位感染，疼痛，或者梗阻癥狀。

    將這些結果適用于美國還需要一些注意事項。首先，手術組只有5.5%進行腹腔鏡手術；開腹手術可能造成并發(fā)癥率增加，延長住院時間。第二，經濟評估沒有做出來。協(xié)議要求抗生素組3天的住院時間，這兩組的中位住院時間是3天。第三，這種方法要求細致的遵從抗生素劑量和隨訪，這一直是初級護理關注的。第四，大多數急性闌尾炎患者希望手術；這就很難獲得足夠的樣本量。最后，更長期的問題，可能來自闌尾炎初期炎癥，沒有被考慮過。

    這項研究為進一步探討闌尾炎非手術治療的可能性提供動機。這種方法，應用到合適的，有足夠依從性的患者時，可能成為單純性，CT-證實的急性闌尾炎的一種選擇。

    研究全文：Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial.JAMA 2015 Jun 16;313（23）：2340-8

    編譯自：Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis,PracticeUpdate,June 25,2015