導語：3月14日-15日，2015中外中樞神經(jīng)峰會在北京舉行。14日下午，來自全國各地的精神心理科專家匯聚一堂，就抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等疾病共病時的藥物選擇問題進行了深入探討。醫(yī)脈通將各位專家針對強迫癥治療問題的討論內(nèi)容整理如下，以饗讀者。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：接下來的話題是關(guān)于強迫癥（OCD）的，我們知道司天梅教授是2016年即將出版的OCD指南的主編，能不能介紹一下新版指南的特點？

    司天梅教授（北京大學第六醫(yī)院）：兩年前，國內(nèi)幾位對強迫癥研究或治療感興趣的專家，開始寫一些治療的指導原則，參考國外的指南和相關(guān)研究，資料遠少于抑郁癥和焦慮障礙。所以當初我們就先做了一個指導意見，我覺得指導意見更適合于臨床醫(yī)生，因為字數(shù)不多，主要是一些常見癥狀、治療原則和注意事項。

    在這基礎(chǔ)之上，從去年開始就按照醫(yī)學會的要求，改寫強迫癥的治療指南。最近我們查閱文獻發(fā)現(xiàn)國外關(guān)于強迫癥的指南很少，APA的指南也比較老，新研究很少。這樣一方面可能使我們的指南成為國際上比較新的甚至是引領(lǐng)其他國家指南、被其他國家參考的指南，增加我們的信心，另一方面也會增加寫作難度。

    目前國內(nèi)治療強迫的實質(zhì)癥的藥物還算比較多，像左洛復(fù)、百優(yōu)解、賽樂特還有蘭釋，這四種藥物都有治療強迫癥的適應(yīng)癥，但是強迫癥的臨床特征比較復(fù)雜，往往會選擇合并用藥，大家可能會特別關(guān)注藥物的相互作用，所以相對來講安全的藥物選的比較多。

    強迫癥除了藥物治療還有心理治療，心理治療起的作用也很大，特別是中國可能有一些基于東方文化背景的心理治療，所以我們在這個審評中，特別把國內(nèi)外關(guān)于強迫癥治療藥物的證據(jù)都在指南中體現(xiàn)出來，同時考慮安全性、藥物相互作用的特點，也增加基于我們東方文化的一些心理治療，綜合給出治療建議。指南目前還在寫作中，今年年底可能會出來，希望盡快跟國內(nèi)同道分享。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：謝謝司天梅教授，我問這個問題，就是因為我知道國外強迫癥治療相關(guān)研究證據(jù)的確很少，大家都很期待能夠規(guī)范診斷，規(guī)范治療。

    可能大家發(fā)現(xiàn)，上午也沒有提，但是我們關(guān)心的，精神科急診中，包括精神分診或者焦慮分診里，有合并的強迫癥狀。下面有請方貽儒教授和大家分享一下，在你的臨床實踐和研究中，情感障礙合并強迫癥癥狀的患者多不多？在實際治療中有沒有什么經(jīng)驗和體會？

    方貽儒教授（上海精神衛(wèi)生中心）：吳老師提到的這個問題，其實在臨床工作中經(jīng)常碰到。我們精神科往往很多病人和疾病之間會存在重疊，界限不是很清晰，抑郁治療可以有各種方式的過程，可以是兩種足夠達到診斷標準的障礙的形式，有時候也可能是一種障礙加上各種癥狀。

    強迫癥中的癥狀，其實在很多的精神疾病尤其是情感障礙中很常見。我從事情感障礙診治工作10余年，發(fā)現(xiàn)很多雙相障礙的病人在治療抑郁障礙時有明顯的強迫癥狀，尤其是十歲左右的孩子，之前抑郁發(fā)作為主的時候存在很多明顯強迫癥的表現(xiàn)，還有很明顯的強迫癥形成過程。臨床醫(yī)生在實踐中識別、診斷過程中要有一個多層次的思維，我一直在想平時我們可能僅僅是一種貼標簽式的診斷，比如病人符合抑郁癥的癥狀，就有可能忽略抑郁癥之外的疾病，從而使我們基于診斷制定的治療方案出現(xiàn)偏頗。

    我在臨床工作中更傾向于采用多診斷而不是單一診斷，有時候多診斷可能更好說明一些病人可能存在的狀況。比如，在抑郁發(fā)作時伴有強迫癥的病人，傷害可能性較大，但不一定有抑郁癥的表現(xiàn)，像這類病人如果你沒有很積極地把他伴有的特征識別出來，你的治療可能就缺少針對性。

    在強迫癥的治療中，我還是以藥物治療為主，因為確實沒有心理治療的專長。我也比較認同強迫癥的發(fā)生可能更多地和5-HT心理防護有密切的關(guān)系，所以有時候在這樣的癥狀表現(xiàn)中，會強化對5-HT對心理防護的治療作用。

    剛才談到抑郁和焦慮共存時整個治療的思路，之前也講到了抑郁癥的指南、焦慮的指南和強迫癥的指南，其實我們在推薦一個觀念，就是規(guī)范診斷、規(guī)范化治療。在規(guī)范首選治療和優(yōu)化治療的過程中，我們要對不同疾病的本質(zhì)有一個很清晰的定位。我個人覺得抑郁的本質(zhì)就是全面的抑制，焦慮的本質(zhì)包括害怕和著急擔心，本質(zhì)不同的病人在治療選擇中需要綜合考量。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：謝謝。方教授你能不能講得更深入一些？比如情感障礙有的是抑郁合并強迫，有的只有抑郁沒有強迫，你在具體選擇藥物上有沒有什么區(qū)別？

    方貽儒教授（上海精神衛(wèi)生中心）：因為情感障礙不是今天的主題，所以我就講不到那個點上去。這種雙相抑郁更多會出現(xiàn)強迫癥狀，典型的雙相抑郁型的病人一般不太主張使用抗抑郁劑，但是有例外，臨床上并不一定說會排斥，前提是擺脫了抑郁又有強迫，這樣的病人建議以心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)，比如碳酸鋰，它不僅有心境穩(wěn)定劑的作用還有增強5-HT效價的作用，在使用碳酸鋰的基礎(chǔ)上再加上具有5-HT效力能夠強化治療強迫癥的藥物，我覺得是可以考慮的。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：對于抑郁合并強迫，我們一般反過來都是以情緒穩(wěn)定劑為主，而如果病人因為不能忍受抑郁，希望情緒提高，不得已的時候要用一些抗抑郁藥物，但是這個病人又有強迫癥狀，如果不給他強迫癥狀又很痛苦，這個時候我們要注意什么？

    剛剛司天梅教授提到了四種具有強迫癥適應(yīng)癥的SSRI類藥物，但是我們不希望病人用藥后煩躁，所以在選擇的時候可能是選擇SSRI比SNRI要安全。但是SSRI的五個KI系數(shù)也不一樣，KI系數(shù)最小的是帕羅西汀，所以我在臨床碰到病人用了帕羅西汀以后煩躁，但對于病人來講在沒有抑郁的時候強迫癥狀就輕，抑郁的時候強迫癥狀就重，我不希望為了讓他強迫癥輕一些就給他用，所以我們不得已要用藥物的時候，不提到強迫癥狀的話大家在臨床還會用一些非經(jīng)典抗精神病藥物。

    司天梅教授（北京大學第六醫(yī)院）：其實吳老師您剛才說的這個問題在強迫癥的病人中是非常常見的，剛才方教授也講了強迫癥的機制，可能不僅有5-HT,可能還會有多巴胺類的參與。在臨床強迫癥的共病非常常見，以前我們認為雙相障礙的病人可能會產(chǎn)生共病的治療病，其實共病強迫非常多見，分裂癥的病人同樣也存在常見的強迫癥狀。

    關(guān)鍵還有一些問題，抗精神病藥物還會引起其他的癥狀，所以對于強迫的治療可能除了強迫癥還有與其他疾病共病的、藥物引起的強迫。所以治療的時候，第一要選擇效價比較高的，與作用靶點親和性高的；第二要不改變認知，特別是藥物相互作用比較小的，這點可能非常關(guān)鍵。