盡管多重療法治療直腸癌的療效非?？捎^，但堅持治療困難。這也引發(fā)了許多醫(yī)師質疑這一方案能否被簡化。為解決這一問題，研究者們試圖根據情況調整方案，選擇性地舍棄某一種療法。例如，對病理分期好的患者新輔助治療后不再進行系統性化療?；蛘呦癜臀餮芯空邆兡菢?，對新輔助放化療后臨床完全緩解的患者不再進行手術切除。此外，在北美，有研究者對盆腔復發(fā)高?；颊哌x擇性使用盆腔放療。

    選擇性使用盆腔放療主要是考慮到其短期和長期合并癥。新輔助放化療費時費力，需要患者連續(xù)5周每天治療，因此依從性差[1].高達50%的患者出現短期毒性反應[2],身體虛弱，而高達70%的患者更是無法完成治療全程。此外，放療的遠期影響可使患者致殘。放療相關的纖維化和自主神經損傷可引起便失禁、尿頻、尿急以及性功能、泌尿生殖系統功能障礙等。與未接受放化療的患者相比，總體生活質量明顯下降[3-5].最后，放化療可能損傷骨髓儲備，使發(fā)生轉移的患者進行化療更加困難。

    目前對于直腸癌II期和III期的患者治療方案相似。這一點遭到了許多專家質疑。越來越多的證據表明并非所有II期或III期的患者均為高?；颊撸虼酸t(yī)生們開始提倡一種個體化的治療方案。這一改變是考慮到以下因素：（1）治療相關毒性反應，（2）推遲化療的擔憂，（3）可能過度治療。

    Gunderson等綜合多個北美直腸癌輔助治療III期臨床試驗（NCCTG 794751,NCCTG 864751和U.S.GI Intergroup 0114）[6]的結果，指出直腸癌患者局部復發(fā)風險可以通過TN分期來進行分層。將TN分期依據復發(fā)風險分為以下4類：低危（T1/2N0），中危（T1/2N1,T3N0），中高危（T1/2N2,T3N1,T4N0）以及高危（T3N2,T4N1/2）。中危風險患者預后好于中高危和高危風險患者，其局部復發(fā)率低（6——8% vs 8——15%和15——22%），總生存率高（74——81% vs 61——69%和33——48%）[6].這些結果提示若中?；颊撸═1/2N1或T3N0）行TME術且切緣陰性，可能無需進行常規(guī)輔助放療。

    對Intergroup 0114試驗的最終分析得出了類似的結論[7].但其數具有限，且所有患者均接受了放療，因此結論說服力低。另一項匯總分析嘗試分析不同治療模式對結局的影響[8].該分析匯總了13年來5個北美直腸癌III期臨床試驗（NSABP R01,NSABP R02,NCCTG 794751,NCCTG 864751,和U.S.GI Intergroup 0114），一共納入了3791名患者。分析比較了不同TN分期和不同治療模式的治療結果?；颊叩闹委熌Ｊ饺缦拢簡渭兪中g（179人），手術聯合放療（281人），手術聯合放化療（2799人），手術聯合化療（532人）。對于中危（T1/2N1和T3N0）患者，除了術后化療以外，聯合放療并不延長無疾病生存期或總生存期。這一研究指出了患者局部復發(fā)風險存在異質性，為個體化治療提供了依據。

    另一項小規(guī)模的預試驗旨在探究使用FOL**基礎化療不聯合計劃放療作為初始治療來治療局部進展期直腸癌。該研究隊列包含30%II期和70%III期中低位直腸癌患者[9].30例僅接受化療的患者腫瘤均手術完整切除，其中8人病理完全緩解，病理切片中未檢測到腫瘤。3例復發(fā)的患者均發(fā)生肺部轉移，但無局部復發(fā)。但是，術前化療不聯合常規(guī)放療這一方案目前仍處在實驗階段。目前**癌癥研究所合作組PROSPECT試驗正在評估該方案，不宜在臨床試驗條件外常規(guī)應用。

    PROSPECT試驗（圖1），是一項大規(guī)模的、多機構參與的II/III期隨機前瞻性試驗，旨在比較新輔助FOL**化療聯合或不聯合放化療的療效（NCCTG-N1048,NCT01515787）。該研究將入組患者隨機均等分配進入標準治療組或者選擇治療組。這些患者包括T1/2N1期、T3N0期、可行保肛手術且無環(huán)周切緣陽性風險的T3N1期直腸癌患者。標準治療組治療方案為術前5-氟尿嘧啶或卡培他濱為基礎的放化療，TME術及術后8次FOL**方案化療。選擇性治療組接受6次新輔助FOL**化療后重新分期。若達到或超過20%的患者達到臨床緩解，那么立即行手術切除，術后輔助FOL**化療（6次）。但如果緩解率低于20%,患者接受傳統術前放化療，然后再進行手術切除和術后輔助FOL**化療（額外加2次）。對于選擇治療組中，最終病理切片上環(huán)周切緣陽性的患者，由于局部復發(fā)風險高，行放化療。這一研究將證實新輔助FOL**化療基礎上選擇性使用放化療是否可以安全替代標準放化療方案，而不影響手術完全切除、達到局部控制、延長無疾病總生存期。

    總之，在過去10年直腸癌治療取得了巨大的進步。這一領域已經準備好迎接精準醫(yī)學的到來，即依據患者個體風險制定個體化治療方案?；?、手術、放療和影像學的進步也使得個體化治療成為可能。盡管有些應當接受輔助治療或新輔助治療的患者仍未接受應有的治療，但同時許多接受新輔助治療的患者卻面臨著過度治療的問題。目前的臨床試驗，包括PROSPECT,正嘗試應對這一問題，試圖依據患者個體風險制定個體化治療方案，以最大程度的改善療效、提高患者生活質量、降低治療相關毒性反應。

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    編譯自：Locally Advanced Rectal Cancer: Time for Precision Therapeutics,2015 ASCO Educational Book