胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease, GERD）是由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、反食、燒心等反流癥狀或組織損害。部分患者可伴有食管外癥狀，如反復(fù)發(fā)作的哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、非心源性胸痛等。

     GERD在西方十分常見，人群中約7～15%有胃食管反流癥狀。美國一項對醫(yī)院工作人員的調(diào)查表明每天、每周、每月出現(xiàn)胃灼熱的工作人員分別占7%、14%、15%。目前已確認GERD是由多種因素所致的上消化道動力障礙性疾病，其發(fā)生機制主要是食管抗反流防御機制減弱和反流物對食管粘膜的攻擊作用增強。其中前者包括下食管括約?。↙ES）壓力改變，食管酸廓清功能障礙和食管粘膜抗反流屏障功能障礙。而一過性下食管括約肌松弛（TLESR）是大多數(shù)胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制。據(jù)文獻報道，食管壓力和食管PH檢測發(fā)現(xiàn)大多數(shù)反流發(fā)生于TLESR出現(xiàn)時。目前不斷爭論的領(lǐng)域是關(guān)于膽汁反流在GERD的發(fā)病機制中的作用。國內(nèi)有研究報道[1]反流中單純酸反流占23.5%，單純膽汁反流占6%，同時存在酸及膽汁反流占64.7%。在中性或堿性環(huán)境中，結(jié)合膽酸、未結(jié)合膽酸及胰酶等均有活性，但不造成食管損傷。在酸性環(huán)境中只有結(jié)合膽酸可損傷食管粘膜，并與胃液起協(xié)同損傷作用。上海長海醫(yī)院對50例反流性食管炎患者行24小時食管PH及膽汁聯(lián)合測定，正常占6%，酸反流占30%，堿反流占6%，混合反流占58%，說明酸與膽汁反流共同參與食管粘膜的損傷；且食管損傷程度越重，混合反流發(fā)生比例越高。此外，幽門螺桿菌（HP）感染在GERD的病理生理學(xué)方面所起的作用一直是大家爭論的焦點，至今尚無定論。

    食管反流病的診斷

    1、食管PH檢測

    隨著人們對GERD發(fā)病機制研究的不斷深入，各種檢測手段也日益增多。傳統(tǒng)的24小時食管PH檢測被認為是診斷胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是近年來應(yīng)用日益廣泛的雙通道或多通道食管PH檢測可同時監(jiān)測食管近端及咽喉部酸反流情況，對診斷胃食管反流病食管外表現(xiàn)的價值尤為突出。但傳統(tǒng)的食管PH檢測方法需將帶有電極的導(dǎo)管經(jīng)鼻進入食管并置于LES上方5cm，其給患者帶來不適及咽喉部異物感，可導(dǎo)致患者檢查當(dāng)天日常生活受限，從而影響該檢測方法的重復(fù)性。隨著食管PH無線遙控技術(shù)—Bravo膠囊檢測技術(shù)的問世，其在國外應(yīng)用越來越廣泛。該檢測系統(tǒng)經(jīng)口將膠囊固定于食管粘膜上，患者隨身攜帶的***則通過無線遙控記錄食管PH值。這樣不會給患者帶來任何不適，其飲食起居更接近生理狀態(tài)，其所記錄的數(shù)據(jù)亦更可靠。下面就簡單介紹一下Bravo膠囊食管PH檢測的使用方法。

    首先將膠囊置于PH 7.01的緩沖液中10分鐘，然后置于1.07的緩沖液中校正10分鐘后，在體外檢測負壓吸引系統(tǒng)是否完好無損。通過常規(guī)內(nèi)鏡檢查測出齒狀線距門齒的距離，同時觀察有無糜爛性食管炎。退出內(nèi)鏡后，將帶有膠囊的傳輸系統(tǒng)通過口腔置于齒狀線上6cm，開啟負壓吸引系統(tǒng)，使負壓達到510mmHg，持續(xù)30秒，此時食管粘膜被吸入膠囊的小孔中，小針扎入食管粘膜，迅速退出傳輸器，膠囊便固定于食管粘膜上。囑病人隨身攜帶***，工作、生活如常，但需記錄就餐、平臥、反酸燒心的時間。沐浴或睡眠時距***不超過1～2米。48小時后，患者返回分析數(shù)據(jù)，5天左右膠囊便自行脫落。

    目前國內(nèi)外已有不少學(xué)者對疑為GERD的患者行Bravo食管PH檢測[2-3]，結(jié)果提示Bravo膠囊食管PH檢測安全性好，患者易于接受，無明顯不良反應(yīng)，記錄時間長于傳統(tǒng)食管PH檢測（多數(shù)患者檢測時間達到或超過48小時），可作為診斷GERD的理想的檢測手段。

    2、食管壓力測定

    食管PH測定首先應(yīng)對LES準(zhǔn)確定位，而食管測壓則可精確地測量LES距外鼻孔的距離；但更重要的是食管測壓檢查可用于評估食管源性癥狀的患者，包括吞咽困難、吞咽痛、燒心及難以解釋的胸痛等。食管測壓檢查同樣適用于評估反流，并且應(yīng)該作為抗反流手術(shù)前的常規(guī)檢查。目前常用的是連續(xù)灌注導(dǎo)管測壓系統(tǒng)進行食管測壓，對GERD患者而言能了解LES長度、位置和壓力、食管體部吞咽蠕動波的振幅和速度，從而為GERD患者食管運動功能提供客觀、定量的數(shù)據(jù)資料。一般認為LES低壓與胃食管反流相關(guān)，但許多資料顯示，約半數(shù)GERD患者食管測壓結(jié)果正常，甚至少數(shù)顯示LES壓力高于正常，可能與單次監(jiān)測時間過短有關(guān)，如連續(xù)進行食管壓力測定，可能會有更多的機會發(fā)現(xiàn)食管動力異常。

    3、內(nèi)鏡檢查

    內(nèi)鏡檢查是診斷胃食管反流?。℅ERD）的主要方法，尤對于有食管炎癥、糜爛甚至潰瘍的患者，內(nèi)鏡檢查意義更大。目前對糜爛性食管炎多采用洛杉磯分類法（1994年），A級：食管粘膜破損局限于粘膜皺襞，病變長度<5mm；B級：粘膜病損局限于粘膜皺襞，無融合，長度>5mm；C級：粘膜病損融合，但小于食管周徑之75%；D級：粘膜病損融合，且大于食管周徑之75%。

    注：左圖食管中段黏膜破損，片狀發(fā)紅；中圖食管中、下段黏膜呈縱行條狀充血發(fā)紅、水腫，甚至糜爛；　　　右圖食管中下段，可見數(shù)條縱行條狀糜爛，表面附黃白色壞死苔，伴充血發(fā)紅、水腫

    GERD病人內(nèi)鏡檢查指南

    新近研制出的PallCam ESO膠囊是一種可吞服的成像膠囊，內(nèi)含有一個縮微彩色攝像機，配備了閃光燈、電池以及用于發(fā)送所獲圖像的發(fā)送機和天線，膠囊在自然蠕動通過患者上消化道的同時獲取視頻圖像，直到被排出為止。在吞服膠囊之后直到檢查結(jié)束，患者應(yīng)該禁止飲食。檢查將持續(xù)大約20分鐘。根據(jù)PillCam ESO膠囊內(nèi)鏡得出的最終診斷只能由經(jīng)過內(nèi)鏡圖像分析培訓(xùn)的醫(yī)生做出。

    國外有學(xué)者比較了PillCam膠囊內(nèi)鏡檢查與常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果[4]，發(fā)現(xiàn)其敏感性100%，特異性80%，且無吞咽困難等并發(fā)癥。PillCam膠囊內(nèi)鏡具有許多潛在的優(yōu)勢，可以作為許多食管疾病包括胃食管反流病、Barrett食管等篩選方法。正因為其檢查前不必空腹很長時間，也無需麻醉，故比常規(guī)內(nèi)鏡檢查更容易被人們所接受。此外，PillCam膠囊內(nèi)鏡創(chuàng)傷小，檢查后即可恢復(fù)正?；顒?，安全性好，有望成為檢測食管病變的一種新的診斷工具。但因膠囊內(nèi)鏡無法進行組織活檢，故對發(fā)現(xiàn)異常病灶的患者需行常規(guī)內(nèi)鏡檢查取病理活檢。

    4、膽汁反流測定

    隨著研究的深入，膽汁反流在胃食管反流病中所起的作用越來越受到人們重視。Siddiqui A等[5]通過試驗顯示不同膽汁酸誘發(fā)非心源性胸痛的程度不一，對因膽汁酸引起的食管源性胸痛的患者，予熊去氧膽酸治療，改變膽汁酸成分比可能會使患者癥狀得以緩解。

    Tack J等[6]對65例經(jīng)正規(guī)PPI治療后仍存在反酸、燒心癥狀的胃食管反流患者行上消化道內(nèi)鏡檢查、24-h食管PH測定及Bilitec2000膽汁酸測定，結(jié)果顯示33例患者（51%）存在食管炎癥表現(xiàn)。7例患者（11%）僅存在病理性酸反流，25例患者（38%）僅存在病理性膽汁反流，17例患者（26%）同時存在病理性酸反流及膽汁反流。因此，食管PH檢測結(jié)合Bilitec膽汁酸測定更易發(fā)現(xiàn)異常的胃食管反流，為胃食管反流病的診斷提供了新的途徑?，F(xiàn)有的24h膽汁監(jiān)測儀可得到膽汁反流次數(shù)、長時間反流次數(shù)、最長反流時間和吸收值≥0.14的總時間及其百分比，從而對胃食管反流病做出正確的評價。

    除以上常用的檢查方法外，放射性核素、電阻抗技術(shù)等也可用于診斷胃食管反流病，但多用于基礎(chǔ)研究，臨床應(yīng)用則不多。值得大家感興趣的是，超聲檢查對小兒胃食管反流有一定診斷價值。我國有學(xué)者[7]對48例臨床確診為GERD的患兒應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示診斷陽性率87.5%（42/48），鑒于小兒胸廓及膈肌有兩個超聲有利條件：一是兒童胸骨和肋骨阻礙較弱，尤其新生兒骨為纖維性，礦物質(zhì)成份少，超聲極易通過；二是兒童胸壁薄，增加了透聲能力，有利于超聲對胸腔內(nèi)容物的探視，所以與成人相比，小兒GERD極易在超聲下顯示。故B超可作為小兒GERD診斷初步篩查的首選方法，并可作為GERD治療中動態(tài)觀察及隨訪的重要手段。

GERD診斷的評估