今年以來，日間手術(shù)慢慢火起來了。日間手術(shù)以花費(fèi)少、效率高著稱，近幾年在國內(nèi)得到了快速普及。什么樣的手術(shù)適合做日間手術(shù)？管理日間手術(shù)需要注意哪些地方？帶著諸多疑問，筆者分別訪談了國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究中心副主任于麗華，四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)中心主任馬洪升，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長薛冬。大家的共識(shí)是：日間手術(shù)要切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，可能需要付出更高的管理成本。所以，想快速鋪張推開日間手術(shù)的童鞋們，你們準(zhǔn)備好了嗎？
 

    在談日間手術(shù)這個(gè)新事物前，我們先花一點(diǎn)時(shí)間了解一下日間手術(shù)的來龍去脈。日間手術(shù)ambulatory surgery這一提法誕生于20世紀(jì)初，由英國蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院小兒外科醫(yī)師James Nichol提出。Nichol認(rèn)為，日間手術(shù)是“選擇一定的適應(yīng)癥，在1個(gè)工作日內(nèi)安排病人住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察和回復(fù)，并辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜”.2003年的時(shí)候，國際日間手術(shù)協(xié)會(huì)定義日間手術(shù)為“病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，醫(yī)院的門診手術(shù)除外”.弄清楚這個(gè)定義非常重要，原因是當(dāng)前醫(yī)保政策制定者把日間手術(shù)與門診手術(shù)同等對(duì)待，不少醫(yī)院統(tǒng)計(jì)日間手術(shù)量時(shí)也把門診手術(shù)納入進(jìn)來。

    日間手術(shù)目前已經(jīng)成為歐美國家非常普遍的手術(shù)方式，其因花費(fèi)少、效率高、感染少而大受推崇。20世紀(jì)90年代初，美國日間手術(shù)量逐漸超過住院手術(shù)量，如今其整體手術(shù)量是住院手術(shù)的一倍之多。

    我國日間手術(shù)中心有兩大模式，究竟怎么管理的？

    日間手術(shù)自90年代就進(jìn)入了中國，之后一段時(shí)間內(nèi)，各個(gè)醫(yī)院自發(fā)開展了日間手術(shù)。2012年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟成立，形成一個(gè)自愿合作的組織。這個(gè)聯(lián)盟是由國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心牽頭成立的，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、武漢婦女兒童醫(yī)療保健中心、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院等都是聯(lián)盟單位，擁有會(huì)員單位30多家。2013——2014年，**開始提倡日間手術(shù)中心的發(fā)展，特別是城市公立醫(yī)院改革鼓勵(lì)醫(yī)保把日間手術(shù)納入支付范圍。于麗華告訴筆者：“2014年我們受醫(yī)政醫(yī)管局委托進(jìn)行了一次全國日間手術(shù)調(diào)研，中國醫(yī)院擁有日間手術(shù)的數(shù)量為110多家，今年數(shù)字已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這么多了。”

    于麗華主任告訴筆者，日間手術(shù)在中國主要有兩種管理模式：第一種是綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)***的日間手術(shù)中心，中心擁有自己的床位、手術(shù)室，有***的中心主任（通常由外科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生擔(dān)任）、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、護(hù)士長、護(hù)士，主要收治外科手術(shù)病人。同時(shí)，醫(yī)院部分?？疲ㄈ缪劭?、婦產(chǎn)科等）病房也會(huì)單獨(dú)留出固定的日間手術(shù)病床用于收治?？频娜臻g手術(shù)病人，日間患者由日間手術(shù)中心統(tǒng)一管理，四川大學(xué)華西醫(yī)院就是典型的例子。但是，不同的醫(yī)院根據(jù)其特點(diǎn)也有不同的操作模式，如仁濟(jì)醫(yī)院日間病床是由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)籌管理，采用機(jī)艙位信息化管理模式，哪里有空位，哪里就安排日間手術(shù)病床，提前預(yù)約，統(tǒng)一安排手術(shù)。

    第二種是綜合醫(yī)院內(nèi)沒有***的日間手術(shù)中心，而是從醫(yī)院大手術(shù)室劃歸出幾個(gè)手術(shù)間，供全院統(tǒng)一安排日間手術(shù)，各?？品稚⑹罩危梢幻魅危ɑ蜃o(hù)士長）統(tǒng)一管理、安排手術(shù)，病人術(shù)后回到各?？瓢才判g(shù)后相關(guān)工作。

    除了日間手術(shù)，還有一些日間住院治療被稱之為“日間醫(yī)療”,不屬于手術(shù)范圍，而是屬于治療范圍。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院日間病房（Daycare）就是這種性質(zhì)。2012年，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院在充分借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開始探索日間病房。建立日間病房最直接的原因是全院外科和內(nèi)科病人化療排不上隊(duì)，該院就把相對(duì)簡單的化療放到了日間病房。腫瘤醫(yī)院日間病房實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，舉個(gè)例子，如果患者到日間病房出現(xiàn)化療過敏反應(yīng)，手術(shù)中心會(huì)第一時(shí)間搶救患者，并啟動(dòng)急診會(huì)診，通知患者的主治醫(yī)生、ICU.醫(yī)院還制定了針對(duì)既往治療病例的急診預(yù)案，如果患者化療后在家中出現(xiàn)緊急情況，可以通過綠色通道直接聯(lián)系到醫(yī)院。

    其實(shí)，管理日間手術(shù)需要高超的藝術(shù)

    和上述幾位受訪人聊過后，筆者總結(jié)大家的共識(shí)是：日間手術(shù)中心的建設(shè)和運(yùn)營絕對(duì)不是那么簡單的事情，要想縮短住院日、但又保證患者醫(yī)療質(zhì)量和安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能需要付出更高的管理成本。管理主要涉及哪些內(nèi)容呢？

    第一個(gè)是術(shù)式準(zhǔn)入，適合日間手術(shù)的術(shù)式必須有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。目前各地方日間手術(shù)的名稱不一樣、分類不一樣，給管理、支付都造成了很大困擾。有的醫(yī)院日間手術(shù)比例已經(jīng)到了20%甚至30%,但并不是純粹的日間手術(shù)病種，有的將門診手術(shù)也統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。今年我國已經(jīng)在術(shù)式準(zhǔn)入方面有了初步突破。前不久，中國日間手術(shù)聯(lián)合作聯(lián)盟推薦了56個(gè)適合日間手術(shù)的術(shù)式，這56個(gè)術(shù)式是怎么來的呢？于麗華告訴筆者，這56個(gè)術(shù)式的篩選是基于由國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的操作名稱和編碼，結(jié)合國家衛(wèi)生計(jì)生委推出的臨床路徑，由聯(lián)盟成員單位組織專家論證集體推薦出來的。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟為推進(jìn)中國日間手術(shù)規(guī)范化建設(shè)，在國際日間手術(shù)學(xué)會(huì)（IAAS）指導(dǎo)下，組織聯(lián)盟成員單位結(jié)合中國實(shí)際情況，撰寫中國日間手術(shù)系列規(guī)范。此類規(guī)范在經(jīng)過聯(lián)盟成員單位的實(shí)際應(yīng)用和完善之后，為國家形成正式規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)提供政策建議。這56個(gè)術(shù)式是在國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心在320個(gè)按病種收（付）規(guī)范制定過程中，經(jīng)過專家反復(fù)論證，遴選出58個(gè)病種適合日間手術(shù)。

    “在58個(gè)病種的基礎(chǔ)上，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟共同選出56個(gè)推薦術(shù)式，這56個(gè)術(shù)式都可打包付費(fèi)，而且名稱與剛才提到的價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范一致，未來將在聯(lián)盟單位中的推廣試用，以逐步帶動(dòng)和規(guī)范日間手術(shù)術(shù)式的規(guī)范化發(fā)展，保證其安全、有效。”于麗華說。

    第二個(gè)是流程管理。目前，不少醫(yī)院對(duì)日間手術(shù)的理解是有偏差的。針對(duì)這個(gè)問題，薛冬告訴筆者：“我是從觀察者的角度來看這個(gè)問題的。我們醫(yī)院3年前就推出了日間病房，主要是腫瘤病人的化療，并不屬于這56個(gè)手術(shù)病種，它屬于日間治療范疇。雖然日間手術(shù)可以提高效率、加快床位周轉(zhuǎn)，但也增加了不少服務(wù)內(nèi)容，比如隨訪要到位，術(shù)前術(shù)后要溝通到位、評(píng)估到位，并不是一了百了。日間手術(shù)給管理帶來很多挑戰(zhàn)，比如：如何做好疾病適應(yīng)癥篩選，怎么做好隨訪工作，如果患者手術(shù)后回家出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥如何處理？無論是日間手術(shù)中心還是日間病房，首先要保證患者的安全，需要建立好的制度，保證患者在發(fā)生意外的情況下有解決方案。實(shí)踐中，大家對(duì)日間手術(shù)的認(rèn)識(shí)不少還是喲問題的。比如，一些醫(yī)院在醫(yī)療文書上把3——5天的住院病程截取出來，只有24小時(shí)的病程記錄，這顯然不對(duì)。另外，傳統(tǒng)的住院執(zhí)行嚴(yán)格的三級(jí)醫(yī)師查房制度，低年資醫(yī)生和高年資醫(yī)生全部都參與進(jìn)來，保證患者的安全，日間手術(shù)24小時(shí)濃縮了整個(gè)住院過程，如何體現(xiàn)三級(jí)查房制度各級(jí)醫(yī)師共同管理的精髓、保證患者安全？”

    怎么保證患者康復(fù)安全？我們看看華西經(jīng)驗(yàn)

    在流程管理方面，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟成員單位已經(jīng)普遍達(dá)成了共識(shí)，比如：術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)中麻醉復(fù)蘇評(píng)估，出院評(píng)估等等。接下來我們看看四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)管理案例。之所以特別提到華西經(jīng)驗(yàn)，原因有三點(diǎn)：第一，醫(yī)院建立了自己***的日間手術(shù)中心，并制定了相對(duì)成熟的管理流程。第二，華西醫(yī)院日間手術(shù)已經(jīng)納入了醫(yī)保支付范疇。第三，華西醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院建立了轉(zhuǎn)診關(guān)系，把患者的康復(fù)過程放在社區(qū)完成。

    華西日間手術(shù)中心成立于2009年10月28日，已經(jīng)運(yùn)行了整整6年了，擁有***床位24張。“從中心成立到現(xiàn)在，我們?nèi)臻g手術(shù)中心已經(jīng)做了7萬多例手術(shù)，日間手術(shù)占擇期手術(shù)21.5%.”馬洪升告訴筆者。

    手術(shù)中心對(duì)患者的管理模式經(jīng)歷了一些變化。在中心建立之初，醫(yī)院采用集中收、集中治的模式，由日間手術(shù)中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)患者的預(yù)約，再由各個(gè)科室醫(yī)生到中心完成日間手術(shù)。隨著日間手術(shù)量的發(fā)展，中心24張床位已經(jīng)無法滿足手術(shù)需求，于是醫(yī)院在***日間手術(shù)的基礎(chǔ)上，采用分散收、分散治的模式，各個(gè)科室分出一部分床位用于日間手術(shù)，手術(shù)預(yù)約和操作都在科室內(nèi)完成。

    管理流程是日間手術(shù)中心的最關(guān)鍵的部分，華西醫(yī)院建立了一整套非常嚴(yán)密的制度。簡單來說就是三個(gè)準(zhǔn)入、三個(gè)評(píng)估、兩個(gè)應(yīng)急預(yù)案。三個(gè)準(zhǔn)入簡單來說就是術(shù)式準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入、醫(yī)生準(zhǔn)入。馬洪升說：“我們舉個(gè)例子。從術(shù)式（手術(shù)操作）準(zhǔn)入來說，只有經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)日間手術(shù)管理委員會(huì)討論同意后，才能開展日間手術(shù)。有基礎(chǔ)疾病的患者不能做日間手術(shù)，患者還必須有家人陪伴、有固定電話聯(lián)系到患者。負(fù)責(zé)日間手術(shù)的醫(yī)生必須是高年資醫(yī)生，技術(shù)能力要強(qiáng)，溝通能力要好。有的醫(yī)生學(xué)術(shù)地位強(qiáng)，但手術(shù)能力相對(duì)較弱，這是不適合做日間手術(shù)的。” 三個(gè)評(píng)估簡單來說就是入院前麻醉評(píng)估、出復(fù)蘇室的評(píng)估和出院評(píng)估。例如，患者出院時(shí)醫(yī)院會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)為其打分，采用10分制的模式，如果低于9分，患者會(huì)直接轉(zhuǎn)入住院病房或社區(qū)醫(yī)院接著治療。兩個(gè)應(yīng)急預(yù)案通俗來說就是住院期間的應(yīng)急預(yù)案和出院后應(yīng)急預(yù)案。“比如：如果患者出院后在家出現(xiàn)意外，醫(yī)院會(huì)提供了綠色主通道，患者和家屬可以隨時(shí)24小時(shí)打隨訪電話。”馬洪升說。

    日間手術(shù)把過去患者需要3——4天的住院時(shí)間壓縮到了1天，怎么保證患者安全康復(fù)呢？華西醫(yī)院和社區(qū)建立了非常緊密的合作關(guān)系，把患者的康復(fù)過程交給了社區(qū)。馬洪升告訴筆者：“康復(fù)是日間手術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在國外很多患者出院后并不是直接回家了，而是到附近的康復(fù)機(jī)構(gòu)甚至旅館類的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。華西醫(yī)院和成都市區(qū)的40家社區(qū)醫(yī)院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)議。如果社區(qū)有病人需要做日間手術(shù)，就會(huì)轉(zhuǎn)到華西醫(yī)院。華西醫(yī)院日間手術(shù)患者術(shù)后也會(huì)轉(zhuǎn)到相應(yīng)社區(qū)康復(fù)，由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)一步觀察隨訪。”

    不知道讀者看完全文后是什么感受，無論是觀察者、籌備者還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大家一致強(qiáng)調(diào)日間手術(shù)管理至關(guān)重要，我國還沒有統(tǒng)一的日間手術(shù)管理規(guī)范，但這一規(guī)范正在逐步制定當(dāng)中。于麗華告訴筆者：“接下來聯(lián)盟會(huì)制定系列日間手術(shù)管理方面的規(guī)范，先在聯(lián)盟成員單位內(nèi)部試用，待成熟后提交給國家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)部門制定政策參考。這些規(guī)范包括：制定日間手術(shù)診療流程、準(zhǔn)入資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、建筑標(biāo)準(zhǔn)等等，這也是我們接下來工作的重點(diǎn)。”