作者： 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科  呂農(nóng)華

   近年來(lái)隨著幽門(mén)螺桿菌（Hp）對(duì)甲硝唑、克拉霉素耐藥率的不斷上升，全球多數(shù)地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率已遠(yuǎn)低于80%而不能為人所接受。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法Hp根除率亦逐年下降。據(jù)文獻(xiàn)回顧分析，2004年以前，我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率為88.5%;2005——2009年，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率下降至77.66%;而2010年后，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率僅為71.13%.

    揪出Hp根除失敗的原因

    Hp抗生素耐藥是導(dǎo)致根除失敗的主要原因。2009年我國(guó)一項(xiàng)多中心研究顯示，甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星的Hp耐藥率較高，分別為68.55%、22.11%和26.25%,而阿莫西林、四環(huán)素耐藥率較低，僅為1.26%和2.29%.2010——2012年我國(guó)福建東南沿海地區(qū)Hp耐藥率調(diào)查結(jié)果類似，克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐藥率較高（21.5%、95.4%和20.6%），而阿莫西林、呋喃唑酮耐藥率較低（均為0.1%）。江西地區(qū)對(duì)常用抗生素Hp耐藥率監(jiān)測(cè)也表明，1996年甲硝唑耐藥率為37.7%,至2011年上升至87.43%;克拉霉素耐藥率亦從9.3%上升至22.29%.

    臨床根除適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)及治療方案不規(guī)范是Hp產(chǎn)生耐藥的重要原因。我國(guó)Hp學(xué)組從1999至今共組織制定了4次全國(guó)Hp感染診治共識(shí)，有效地規(guī)范了臨床醫(yī)師的Hp診治。最新的第四次共識(shí)于2012年9月份發(fā)布，迄今為止已在全國(guó)各類會(huì)議宣講100余次。新共識(shí)進(jìn)一步明確了Hp根除的適應(yīng)癥，調(diào)整了根除方案的組成，推薦了根除率較高的鉍劑四聯(lián)方案作為根除Hp首選方案，療程延長(zhǎng)至10d或14d.然而，據(jù)我們最近的一次全國(guó)問(wèn)卷調(diào)查顯示，廣大基層醫(yī)院醫(yī)師Hp診療仍有待進(jìn)一步規(guī)范，多數(shù)基層醫(yī)師仍采用根除率較低的三聯(lián)療法作為首選方案，共識(shí)普及率亟待提高。

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    我國(guó)為發(fā)展中國(guó)家，人口多，感染率高，克拉霉素、甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高。面對(duì)日益嚴(yán)峻的形勢(shì)，我們應(yīng)該如何提***p感染根除率呢？

    1、重視鉍劑在Hp根除方案中的作用

    2007年，我國(guó)的一項(xiàng)研究表明，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素+阿莫西林）聯(lián)合鉍劑，可使根除率從75.0%提升至85.7%.還有研究表明，聯(lián)合鉍劑可有效克服左氧氟沙星耐藥。此外，有meta分析表明，鉍劑用于短期根除Hp治療，其安全性高、依從性好。

    2、首選耐藥率低的抗生素

    早在Hp發(fā)現(xiàn)前，即有報(bào)道呋喃唑酮用于胃潰瘍的治療。1999年，海南共識(shí)即推薦用呋喃唑酮替代耐藥率較高的甲硝唑。2012年，井岡山共識(shí)推薦使用含呋喃唑酮的初始及補(bǔ)救四聯(lián)方案。江西的一項(xiàng)含呋喃唑酮療法對(duì)Hp根除多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照臨床研究表明，含鉍劑呋喃唑酮四聯(lián)7d療法根除率可達(dá)82.8%,延長(zhǎng)療程至10d后，根除率可達(dá)86.1%.全國(guó)含鉍劑呋喃唑酮多中心研究結(jié)果也表明，10d呋喃唑酮四聯(lián)方案根除率（86.56%）較為理想。此外，呋喃唑酮用于補(bǔ)救治療療效也較為理想。2010年，Helicobacter雜志主編Graham指出，對(duì)于多次根治失敗的患者，用含鉍劑和呋喃唑酮的四聯(lián)補(bǔ)救治療幾乎沒(méi)有失敗。

    20世紀(jì)90年代初，四環(huán)素開(kāi)始用于Hp根除治療。近年來(lái)，隨著Hp耐藥率逐年升高，含四環(huán)素Hp根除方案再次受到重視。2011年，Lancet發(fā)表了歐洲一項(xiàng)多中心10d鉍劑四聯(lián)療法根除Hp的臨床研究，結(jié)果表明，10d四聯(lián)療法對(duì)Hp根除率（ITT分析80%,PP分析93%）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組（ITT分析55%,PP分析70%）。我國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究也表明，用含質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑、四環(huán)素和呋喃唑酮的四聯(lián)方案進(jìn)行Hp根除補(bǔ)救治療，其ITT根除率可達(dá)91.7%.

    3、CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)Hp根除的影響

    目前認(rèn)為，CYP2C19存在純合子強(qiáng)代謝（HomEM）、雜合子強(qiáng)代謝（HetEM）和弱代謝（PM）三種基因多態(tài)性，胃內(nèi)pH值對(duì)抗生素敏感性及Hp根除率有一定的影響，臨床實(shí)踐中應(yīng)選擇受CYP2C19多態(tài)性影響較小的質(zhì)子泵抑制劑。

    4、益生菌輔助治療方案近年也逐漸受到重視

    日本有研究表明，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療，可顯著提高根除率。我院進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析（納入57項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究）也表明，益生菌輔助治療不僅可提高根除率，還可以有效地降低傳統(tǒng)方案的不良反應(yīng)。然而，不同種類益生菌、服藥方式及療程的差異對(duì)治療結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響，是今后研究中需要注意的問(wèn)題。

    小結(jié)：我國(guó)為發(fā)展中國(guó)家，人口多，感染率高，克拉霉素、甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高，基層醫(yī)師Hp根除方案的應(yīng)用不規(guī)范普遍存在。因此，第四次共識(shí)的宣傳和普及任重道遠(yuǎn)。