研究要點(diǎn)：

    比較質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）與組胺H2受體拮抗劑預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍方案提供更多臨床證據(jù)。

    重癥患者因應(yīng)激反應(yīng)而易出現(xiàn)胃腸道潰瘍出血，因此醫(yī)生常會(huì)對其使用PPI或組胺H2受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)防性治療。但這些藥物的使用往往引發(fā)不良反應(yīng)。

    針對這種情況，美國密蘇里州圣路易斯慈善醫(yī)院Bunaye教授等人進(jìn)行了一項(xiàng)研究來，以評價(jià)PPIs與組胺H2受體拮抗劑預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

    研究結(jié)果公布于2014年1月的美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)第43次急救護(hù)理會(huì)議上。研究發(fā)現(xiàn)，PPIs用于預(yù)防性治療危重患者應(yīng)激性潰瘍的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于組胺H2受體拮抗劑。

    研究人員對2009年7月-2013年2月在外科重癥監(jiān)護(hù)室住院患者的病情記錄進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。有14280名患者接受應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療，并排除其中5718名不符合試驗(yàn)條件的患者。這些患者入院前已使用過抑酸藥物，而在ICU內(nèi)沒有接受預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療，或同時(shí)使用PPI和組胺H2受體拮抗劑治療。

    預(yù)防性治療的適應(yīng)癥包括十二指腸潰瘍、胃潰瘍、幽門螺桿菌感染、糜爛性食管炎、胃食管返流病，以及使用呼吸機(jī)輔助呼吸。不良反應(yīng)包括胃腸道出血、艱難梭菌感染、醫(yī)院獲得性肺炎和30天死亡率。

    研究共納入8562名患者，3681名（43%）患者接受PPI治療，4881名患者（57%）接受組胺H2受體拮抗劑治療。PPI治療組預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效率為32.3%,而組胺H2受體拮抗劑治療組的有效率為37%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    不良反應(yīng)方面，PPI治療組胃腸道出血占4.70%, 組胺H2受體拮抗劑組為1.10%,兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PPI治療組中30天死亡率為6.00%,而組胺H2受體拮抗劑治療組的為3.70%,兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組艱難梭菌感染和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    結(jié)果表明，使用PPI預(yù)防性治療應(yīng)激性潰瘍，其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高于組胺H2受體拮抗劑。PPI治療組的高死亡率應(yīng)引起我們的注意。同時(shí)也需強(qiáng)調(diào)，在更改當(dāng)前PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療方案之前，仍需更多臨床試驗(yàn)證據(jù)。

    研究背景：

    目前在美國，外對于預(yù)防危險(xiǎn)重患者應(yīng)激性潰瘍已達(dá)成共識，即應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)限于高危人群，且藥物預(yù)防不應(yīng)作為常規(guī)治療，并需考慮其不良反應(yīng)和費(fèi)用問題。

    美國急診科醫(yī)生首選抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，其中組胺H2受體拮抗劑占63.9%,PPI占19.0%.最近研究表明，組胺H2受體拮抗劑不僅能抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，而且還具有改善胃粘膜微循環(huán)、促進(jìn)細(xì)胞再生、從而盡快修復(fù)潰瘍的作用。

    2007年的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道，預(yù)防性使用組胺H2受體拮抗劑能降低ICU患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，而且安全性好，但不能降低臨床大出血的發(fā)生率。以往曾有報(bào)道，藥物治療應(yīng)激性潰瘍應(yīng)首選PPI,而且治療費(fèi)用最低。

    但PPI用于ICU患者治療時(shí)有兩個(gè)缺點(diǎn)：①PPI在胃內(nèi)酸性環(huán)境下失活。②PPI經(jīng)吸收后必須在活化的壁細(xì)胞分泌小管酸性環(huán)境中才能轉(zhuǎn)化為活性形式，而大多數(shù)ICU患者予以禁食，因此壁細(xì)胞多處于靜息狀態(tài)，PPI的抑酸能力降低。

    另外，奧美拉唑可損傷中性粒細(xì)胞的催化性和噬菌功能而使其殺菌功能降低，所以ICU患者應(yīng)用奧美拉唑有可能加重感染。

    近年有關(guān)PPI與組胺H2受體拮抗劑在預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍的研究方興未艾，得出的結(jié)論卻莫衷一是。2012年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析表明，在降低危重病人胃十二指腸應(yīng)激性粘膜出血方面，PPI比組胺H2受體阻滯劑更有效，在降低死亡率方面，二者療效相當(dāng)。

    相反，一項(xiàng)針對組胺H2受體拮抗劑與PPI預(yù)防ICU患者應(yīng)激性潰瘍出血和肺炎發(fā)生率的Meta分析提示，組胺H2受體拮抗劑對應(yīng)激性潰瘍出血有更好的防作用，但兩組間醫(yī)源性肺炎發(fā)生率及病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2014年，Bunaye等發(fā)現(xiàn)，PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)高于組胺H2受體拮抗劑，且PPI組的30天死亡率明顯高于組胺H2受體拮抗劑治療組。

    總結(jié)上述分析，我們應(yīng)謹(jǐn)慎對待相關(guān)研究結(jié)果，確切的結(jié)論尚需大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究證實(shí)。

    目前對于消化性潰瘍的治療已不滿足于使用單一抑酸藥，通常是多種抗酸劑和粘膜保護(hù)劑組成復(fù)方藥物，以取長補(bǔ)短。如PPI與組胺H2受體拮抗劑合用，治療效果更佳。PPI聯(lián)合組胺H2受體拮抗劑預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍的效果研究尚少，這或許也是一個(gè)新的研究方向。