一、胰腺假性囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為胰腺假性囊腫（ICD-10：K86.3）

    行胰腺假性囊腫切除術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)或囊腫外引流術(shù)（ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.主要癥狀：胰腺外傷或急性胰腺炎后出現(xiàn)上腹痛痛、食欲不振、腹脹、消化不良等，合并感染時(shí)可有發(fā)熱。
    2.體征：上腹部囊性感腫物，光滑，不移動(dòng)，合并感染時(shí)可有觸痛。
    3.影像學(xué)檢查：B超、胰腺CT或MRI可見胰腺囊腫。
    4.實(shí)驗(yàn)室檢查：多無(wú)特異性表現(xiàn)，合并感染時(shí)可有白細(xì)胞增高；囊腫穿刺液可有淀粉酶增高；腫瘤標(biāo)志物陰性。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.囊腫內(nèi)引流手術(shù)適用于：
    （1）6周以上成熟囊腫，直徑＞6cm；
    （2）合并胰管狹窄和部分?jǐn)U張；
    （3）合并壓迫癥狀（膽道或胃、十二指腸梗阻）；
    （4）其他方法治療后復(fù)發(fā)者（如外引流或置管引流者）；
    （5）外引流術(shù)后竇道形成，經(jīng)久不愈者。

    2.囊腫切除術(shù)（胰體尾切除或胰十二指腸切除）適用于：
    （1）慢性胰腺炎后囊腫伴疼痛；
    （2）多發(fā)性囊腫；
    （3）假性動(dòng)脈瘤致消化道大出血；
    （4）與胰腺囊性腫瘤難以鑒別者。

    3.囊腫外引流術(shù)僅用于：
    （1）感染性囊腫經(jīng)皮穿刺置管引流失??；
    （2）囊腫破裂；
    （3）準(zhǔn)備行囊腫內(nèi)引流術(shù)的病例術(shù)中證實(shí)囊壁未成熟。

    （四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-11天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K86.3胰腺假性囊腫疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
    （3）心電圖、胸片正側(cè)位。

    2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目：
    （1）血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、肺功能檢測(cè)（老年人或既往有相關(guān)病史者）；
    （2）肝膽胰腺B超、ERCP、EUS、上腹部CT或MRCP。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
    3.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
    4.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

    （八）手術(shù)日為入院第3-4天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
    2.手術(shù)方式：胰腺假性囊腫切除術(shù)；內(nèi)引流手術(shù)（胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、胰腺假性囊腫-胃吻合術(shù)、胰腺假性囊腫-十二指腸吻合術(shù)）；胰腺假性囊腫外引流術(shù)。
    3.手術(shù)內(nèi)置物：無(wú)。
    4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、血管活性藥物。
    5.輸血：根據(jù)術(shù)中出血量決定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)7-9天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血淀粉酶、尿淀粉酶。
    2.根據(jù)患者病情，可以考慮行腹部B超、CT檢查。
    3.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素。
    4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
    5.康復(fù)情況：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
    6.傷口護(hù)理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。
    2.不需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥如腸漏、胰瘺等。

    （十一）變異及原因分析。

    1.胰腺假性囊腫發(fā)生不足6個(gè)月、囊壁薄、有縮小趨勢(shì)，尚未符合手術(shù)治療指征者。
    2.可行經(jīng)皮穿刺置管引流者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。
    3.可行經(jīng)乳頭內(nèi)鏡引流、經(jīng)胃腸壁內(nèi)鏡引流術(shù)者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。
    4.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    5.患者方面其他因素。
    6.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

    二、胰腺假性囊腫臨床路徑單

    適用對(duì)象：第一診斷為胰腺假性囊腫ICD-10：K86.3

    行囊腫切除術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)或囊腫外引流術(shù)（ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-11天

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