背景

    早產指妊娠20周至36周 6天之間分娩。早產的診斷通常是根據臨床標準，子宮有規(guī)律收縮伴隨著宮頸管擴張，消失，或者是伴隨規(guī)律的宮縮和宮頸管擴張至少2cm。只有不到10%婦女臨床診斷為早產實際上7天內分娩。重要的是認識胎膜完整的早產，大多數早產是因胎膜早破或者是其它的醫(yī)療并發(fā)癥所導致的。

    歷史上，非藥物治療來預防有早產史的婦女早產包括臥床休息，禁止性生活及性高潮，和水化。這些預防早產方法的有效性缺少證據支持，并且現已報道其有副作用。推薦的藥物預防早產來延長妊娠時間，包括使用宮縮抑制劑抑制子宮收縮，抗生素治療宮內感染。目前藥物治療可明顯改善新生兒預后，包括產前糖皮質激素，可促進胎兒肺部成熟和其它器官的成熟，針對性使用硫酸鎂來保護胎兒的神經。

    臨床注意事項和建議

    由于胎兒纖維連接蛋白的存在或宮頸短縮，與早產相關。利用胎兒纖維連接蛋白測試和宮頸管長度測量，兩者聯合或者單獨使用，以提高臨床診斷早產的能力和預測已有臨床癥狀的孕婦是否早產。盡管觀察性研究結果建議胎兒纖維連接蛋白狀態(tài)和宮頸長度可能幫助醫(yī)療機構降低使用其它不必要的資源來判斷早產，但是這些研究結果還沒有通過隨機對照試驗證實。此外，胎兒纖維連接蛋白的陽性預測值，或者單獨宮頸多短診斷早產過于單薄，不應該專門用于直接診斷急性早產癥狀的患者。

    哪些早產患者是合適的預防對象？

    鑒別有早產癥狀的患者最終誰會早產是困難的。大約30%早產癥狀會自動消失，50%有早產癥狀而住院的患者實際上會早產。干預以降低早產孕婦分娩可能性的處理方法，應該提供給那些通過推遲分娩而有利于新生兒的孕婦。因為宮縮劑治療通常是在48小時內是有效的，只有那些在推遲48小時分娩胎兒能夠受益的孕婦應該接受抑制宮縮治療。

    通常，抑制宮縮治療不表明改善新生兒生存能力。無論干預與否，早產圍產期發(fā)病率和死亡率過高以至于不能明確產婦抑制宮縮治療的風險。同樣，沒有數據表明使用糖皮質激素的療效可行性。然而，在新生兒有生存能力之前，可以適時使用宮縮抑制劑。使用宮縮抑制劑預防早產的上限時間是妊娠34周。由于抑制宮縮和糖皮質激素藥物治療可能伴隨著一定的風險，這些藥物的使用應局限于那些具有自發(fā)早產高風險的孕婦。當延長孕周會增加孕產婦和胎兒風險時，當使用保胎藥物的風險大于早產的風險時，保胎是禁忌的。

    孕婦有宮縮但無宮頸管變化需要治療嗎？

    早產時規(guī)律的宮縮是常見的，但是這種宮縮不能可靠地預測哪些孕婦會隨后進行宮頸管的變化。一項關于763名孕婦隨訪早產癥狀的研究表明只有18%的孕婦在37周前分娩，只有3%的孕婦在出現早產癥狀后2周內分娩。沒有證據支持預防性保胎治療。有宮縮癥狀的孕婦使用家用胎動監(jiān)測儀、環(huán)扎術、鎮(zhèn)靜劑預防早產，但沒有發(fā)現宮頸管變化。因此，有宮縮早產癥狀的孕婦，特別是宮頸管擴張小于2cm，一般不應該使用宮縮抑制劑治療。

    使用糖皮質激素可改善新生兒預后

    改善早產兒預后的最有效的干預措施是產前使用糖皮質激素。對于妊娠24-24周在7天內有早產風險的患者推薦使用單次劑量的糖皮質激素。一項Cochrane薈萃分析進一步證實了這種治療的有效性，不管胎膜是否早破，并且得出結論，所有早產孕婦都應該產前常規(guī)使用糖皮質激素。對于那些即將早產的孕婦產前糖皮質激素的使用可明顯地降低新生兒死亡率和發(fā)病率。新生兒母親產前使用過糖皮質激素，和那些未使用過糖皮質相比，前者患有呼吸窘迫綜合癥的嚴重程度、頻率將明顯降低，患有壞死性小腸炎及死亡率將明顯降低。一項隨機試驗表明，其母親使用過糖皮質激素，新生兒將獲得其它的益處。然而，每天多次（超過2次）規(guī)律使用糖皮質激素目前不推薦。

    倍他米松和地塞米松是研究最為廣泛的糖皮質激素，現已被優(yōu)選產前治療，以加速胎兒器官成熟。服用倍他米松或地塞米松現已證明可降低新生兒死亡率。不管是主要治療還是補充治療，應該每24小時肌注倍他米松12毫克，或者每12小時肌注地塞米松6毫克。由于24小時內糖皮質激素治療仍然顯著降低新生兒發(fā)病率和死亡率，因此根據臨床情況，即使產前第二劑肌注糖皮質激素來不及了，首劑糖皮質激素還是應該使用的。然而，縮短產前糖皮質激素使用的間隔時間，新生兒也不能獲得其它的益處。

    硫酸鎂神經保護的作用是什么？

    早期觀察性研究表明產前使用硫酸鎂和隨后頻繁出現神經系統(tǒng)發(fā)病率減少之間的關系。后來，幾個大型臨床研究評估了關于硫酸鎂，神經保護和早產的證據。一篇2009年的薈萃分析綜合了硫酸鎂對神經保護的臨床試驗，表明產前使用硫酸鎂降低腦性麻痹的發(fā)生。沒有實驗表明硫酸鎂的神經保護作用可以延長孕周。盡管使用硫酸鎂孕婦可能出于輕微的副作用，但是諸如心臟驟停，呼吸衰竭、死亡這些嚴重的并發(fā)癥很少出現的。

    現有的大量證據表明如果孕婦妊娠期32周前就分娩，使用硫酸鎂，其幸存的嬰兒患有腦麻痹的嚴重程度和風險會降低。選擇使用硫酸鎂來保護胎兒神經的醫(yī)院應該制定統(tǒng)一具體的指南，包括使用標準，治療方案，同時安胎藥物選擇以及監(jiān)測。

    抑制宮縮治療能否改善新生兒預后呢？

    抑制宮縮治療可能短期內延長孕周，以至于產前能夠使用糖皮質激素和硫酸鎂保護神經。然而，沒有任何證據表明抑制宮縮治療能夠直接改善新生兒預后或者延長孕周，從而有益于新生兒。

    宮縮是最普遍認可的早產癥狀，因此子宮停止收縮是治療干預有效的主要標志。許多藥物現用于抑制子宮肌層收縮，包括硫酸鎂，鈣通道阻斷劑，催產素拮抗劑，非甾體類抗炎藥及β-腎上腺素能受體激動劑?？傮w而言，證據表明一線抑制宮縮藥物有β-腎上腺素能受體激動劑，鈣通道阻斷劑，非甾體類抗炎藥可短期延長孕周以利于產前使用糖皮質激素。一項隨機試驗表明皮下吸收的硝酸甘油有短期內延長孕周的潛能，尤其是妊娠小于28周。然而，這種用法會導致孕婦顯著的副作用。

    當需要延長孕周時使用硫酸鎂預防急性早產有相似的效果。但是，如果硫酸鎂預防早產和保護胎兒神經，并且孕婦仍然早產了，此種情況下應該考慮其他短效抑制宮縮的藥物。由于存在潛在的嚴重的妊娠并發(fā)癥，β-腎上腺素能受體激動劑和鈣通道阻滯劑應謹慎與硫酸鎂聯合使用。

    妊娠32周前，吲哚美辛聯合硫酸鎂預防早產是不錯的選擇。一些回顧性病例對照研究和隊列研究評估了產前短期使用使用吲哚美辛治療后新生兒的預后情況，包括壞死性小腸結腸炎。研究表明關于治療時間、使用時的孕周、使用藥物和分娩的間隔時間有著相互矛盾的結果。與所有其他抑制宮縮藥物一樣，短期吲哚美辛治療早產應該在充分權衡利弊后使用。

    2011年，美國食品和藥物管理局（FDA）發(fā)出關于使用特布他林治療早產的警告，因為有報道指出孕產婦伴有嚴重副作用。另外一項報告指出在使用β-腎上腺素能受體激動劑后其后代出現嚴重的行為異常。

    急診后不需繼續(xù)抑制宮縮治療

    維持宮縮抑制劑治療對于預防早產和改善新生兒預后是無效的，不推薦以此為目的治療的。一篇薈萃分析表明嚴重的早產初步治療后再硫酸鎂維持治療和使用安慰劑或β-腎上腺素能受體激動劑預防早產，兩者之間沒有任何差異性。同樣，β-腎上腺素能受體激動劑維持治療現未表明延長孕周或預防早產；因此不能推薦使用。FDA發(fā)出妊娠期警惕持續(xù)口服特布他林的警告。由于缺乏功效和孕產婦潛在的風險，FDA指出口服特布他林不應該用于治療所有的早產。注射特布他林只能用于住院患者，要嚴密監(jiān)測并且使用時間不能超過48-72小時。與安慰劑相比，硝苯地平的維持使用既不能預防早產也不能改善新生兒預后。阿托西班是唯一的宮縮抑制劑，已證明作為維持治療，相對于安慰劑，可明顯延長孕周，但是在美國還不提倡使用。

    抗生素預防早產是否起作用

    宮內細菌感染是導致早產的一個重要原因，尤其是在小于32孕周。理論上感染或炎癥伴隨著子宮收縮?；谶@樣的理論，具有早產癥狀且胎膜未破的孕婦使用抗生素延長孕周并且減少新生兒死亡率；并且有大量的隨機對照試驗已證實。然而，很多試驗沒有說明抗生素的益處所在。一篇薈萃分析，包括8個隨機對照試驗，比較了早產患者使用抗生素治療和使用安慰劑，發(fā)現兩者在延長孕周，預防早產，新生兒患有呼吸窘迫綜合癥和敗血癥沒有明顯差異。事實上，使用抗生素可能導致長期的危害。因此，早產且胎膜完整的孕婦不應該使用抗生素來延長孕周和改善新生兒預后。本建議不同于胎膜早破的患者和患有B組鏈球菌攜帶者使用抗生素的建議。

    有宮縮癥狀或早產孕婦非藥物治療是否有作用

    單獨根據癥狀和體格檢查來評估早產的風險是不準確的。以前，當出現可能早產的癥狀時，醫(yī)生建議孕婦減少活動，水化，使用或者不使用鎮(zhèn)靜劑，以減少子宮活動為目的。大多數專家主張在使用抑制宮縮藥物前應等待宮頸管擴張或消退。然而，無癥狀但存在早產高風險的孕婦使用預防性治療（抑制宮縮藥物，臥床休息，水化，和鎮(zhèn)靜）并沒有顯示其有效性。盡管有早產癥狀孕婦推薦臥床休息和水化來預防早產，但是這些措施在預防早產不能顯示其有效性，不應該作為常規(guī)推薦使用。另外，其他潛在的危害，包括靜脈血栓栓塞，骨質脫鈣，內分泌失調和其他的負面影響如失業(yè)，不應該被低估。

    多胎妊娠婦女早產處理是否不同呢？

    多胎妊娠婦女使用宮縮抑制劑預防早產，存在著更大的并發(fā)癥，如肺水腫。另外，研究表明多胎妊娠婦女使用預防性宮縮抑制劑不能降低早產風險，不能改善新生兒預后。足夠的數據表明多胎妊娠婦女產前使用糖皮質激素并不能獲益。然而，由于單胎妊娠婦女產前使用糖皮質激素有明顯的益處，許多專家推薦多胎妊娠產前使用糖皮質激素。類似的推斷，硫酸鎂也適用于多胎妊娠婦女以保護胎兒神經。