小兒急性喉炎是以聲門區(qū)為主的喉黏膜急性炎癥，嬰幼兒尤為多見。因小兒喉腔小，喉內(nèi)黏膜松弛，腫脹時易致聲門阻塞，小兒咳嗽反射差，氣管及喉部分泌物不易排出，容易引起嚴(yán)重喉梗阻。如不采取及時、有效治療，病情可進(jìn)行性加重，危及患兒健康甚至生命。說到治療，辨別病因很重要。萬不可千篇一律，不分主次，不分情況貿(mào)然應(yīng)用抗生素，因為，急性喉炎并不都是細(xì)菌感染。

有一句成語叫做“兩利相權(quán)取其重，兩害相權(quán)取其輕”。醫(yī)學(xué)上當(dāng)遇到疾病共存時，既要分清輕重緩急，更應(yīng)該弄清孰先孰后。否則，錯莫大焉。

[病例回顧]

女，1歲6個月，因患鵝口瘡，“喉中痰鳴、聲音嘶啞”來診。其母代述：大約1周前因腹瀉就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室，給予“消炎藥”（不詳）治療，嗣后出現(xiàn)口瘡，口腔內(nèi)有白白的東西，不愿進(jìn)食，無發(fā)熱，無流涎等癥狀。自行到藥店取“西瓜霜噴劑和消炎藥”治療，這樣一來，腹瀉和口瘡不但不見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5°C，輕度咳嗽，喉中痰鳴，不伴流涕、噴嚏等表現(xiàn)。近2天來，聲音嘶啞，哭鬧時加重。既往健康，否認(rèn)傳染病及家族性遺傳病病史。出生時無特殊。按程序預(yù)防接種。

患兒為幼兒發(fā)病人群，開始腹瀉性質(zhì)不明，應(yīng)用消炎藥（可能為抗生素）似無指征。接下來發(fā)生的事情可想而知?；純旱摹谤Z口瘡”系應(yīng)用抗生素不當(dāng)發(fā)生的條件致病菌口腔感染。3天前因受涼感冒發(fā)熱，出現(xiàn)咳嗽、聲嘶、喉中痰鳴符合急性喉炎的特征。

查體：體溫36.5°C，體重11.0kg。無脫水征，哭鬧時聲嘶明顯，喉中痰鳴不著，查體欠合作?？谇火つぃù絻?nèi)黏膜、兩側(cè)頰黏膜、軟腭）、舌體散在斑片狀白色凝狀物，剝離后不出血，（留取標(biāo)本送檢）。咽充血不著，扁桃體無腫大。心肺腹無異常。

查體信息提供了口腔假絲酵母菌感染和急性喉炎的佐證。需要完善?？茩z查和輔助檢查，協(xié)助診斷，指導(dǎo)治療。

輔助檢查：血常規(guī)+CRP+RAA三聯(lián)檢：WBC10.10X10^9/L,N60.5%,L28.0%,Hb123g/L,PLT173X10^9/L；CRP5.44mg/l；SAA37.99mg/L；涂片檢查：假絲酵母菌陽性。

結(jié)合病史、查體與輔助檢查所見，初步診斷：1.小兒腹瀉病；2.鵝口瘡；3.急性喉炎。收入院治療。
住院期間給予口腔護(hù)理，2.0%碳酸氫鈉溶液漱口，制霉菌素研細(xì)涂抹患處；聯(lián)合抗生素、皮質(zhì)激素治療5天，患者聲嘶癥狀無改善。請五官科會診：喉鏡檢查顯示喉部黏膜充血,雙側(cè)聲帶急性充血腫脹,表面可見白色較厚膜狀物。取活組織檢查診斷為聲帶真菌感染。修正診斷：喉真菌?。晭д婢腥荆?。轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院診治。后電話隨訪，經(jīng)積極抗真菌治療，病情已痊愈。

[討論]喉真菌病臨床少見。查閱近年來的文獻(xiàn)多以個案報道為主[1-3]。早期鑒別診斷具有重要意義,臨床診斷需有感染的組織病理學(xué)證據(jù),并結(jié)合臨床病史綜合考慮。

1.喉真菌病的臨床特點。耳鼻喉科真菌感染屬于深部真菌感染。以鼻竇、外耳部、咽部多見，喉部少見。喉真菌病的局部特征性表現(xiàn)為聲帶表面可見白色牙膏狀物形成，邊緣清楚，新生物表面無血管，其下黏膜前潰瘍及肉芽生長。檢索文獻(xiàn)[1]侵襲性聲帶曲霉病可發(fā)生于無免疫受損疾病的宿主,廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的使用是常見危險因素,抗真菌藥物治療效果好,部分患者可自愈,復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥少。預(yù)后良好。聲帶真菌病罕見[2],臨床表現(xiàn)不典型,早期易誤診,診斷需依靠病理檢查,全身或局部抗真菌治療是其主要治療方法。

2.喉真菌病的治療。喉真菌病以藥物治療為主，包括全身用藥和局部用藥。必要時可配合手術(shù)治療。兩性霉素B和伊曲康唑?qū)η咕舾小Ｒ话阌盟?-2個月。

[總結(jié)]通過回顧這個病例，留給我們以下思考：

1.兩病共存，孰先孰后？回顧本例的發(fā)病經(jīng)過，顯而易見，鵝口瘡在前，急性喉炎癥狀在后。但是由于喉真菌病與急性細(xì)菌性喉炎臨床表現(xiàn)類似，接診醫(yī)生沒有仔細(xì)分析發(fā)病經(jīng)過，誤認(rèn)為是兩個疾病簡單的相加。導(dǎo)致誤診誤治。事實上本例的癥狀是由假絲酵母菌一種病原體下行性感染引起的。

2.廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素是治療急性（細(xì)菌性）喉炎的主打藥物，也是喉真菌病常見危險因素，對于治療喉真菌病來說是應(yīng)該避免的兩大藥物。急性喉炎與喉真菌病是兩種不同病原體感染性疾病。臨床治療方案制定時要強調(diào)病因治療為主，對癥治療為輔的原則，防止誤診誤治。

參考文獻(xiàn)

[1]王玉霞，李毅，郭巖斐，等.侵襲性聲帶曲霉病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國感染與化療雜志,2016,16(1):45-49

[2]曹武，關(guān)兵，Saroj，等.聲帶曲霉病一例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2017,25(1):53-56

[3]盧庭裕，蔡闖.原發(fā)性侵襲性聲帶曲霉菌病1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國誤診學(xué)雜志,2011,11(19):4771-4772