脊柱骨折占全身骨折5%～6%，胸腰段（T10～L2）最常見，頸椎次之。創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是外傷引起的脊髓橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能（運動、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能）的障礙。嚴重的脊柱創(chuàng)傷常造成神經(jīng)損害，頸椎創(chuàng)傷中約40%合并不同程度脊髓損傷，高于胸腰段骨折。近年，關于該類創(chuàng)傷的治療與康復，從論文報告到專著、指南，可見各種形式的文獻，使相關學科醫(yī)師已掌握了較為全面的理論與實踐技能。本文就一些尚存在爭議問題表明觀點。

    一、脊柱骨折的分類與應用

    頸椎骨折Allen-Ferguson分類可理解為受傷機制的分類。由傷后頸椎形態(tài)學的變化推斷出受傷的機制，從而結合受傷機制和形態(tài)學改變來推斷脊髓損傷的程度，并在神經(jīng)學檢查中得到證實。Denis分類也屬胸腰椎骨折的形態(tài)學分類，其三柱概念的提出進一步深化了人們對脊柱的結構及其功能單位的認識，構建了其后的胸腰椎骨折分類的框架。AO分類在國外常被稱為Margel分類，是在兩柱理論的基礎上提出了“3-3-3”的分類系統(tǒng)，按受傷機制分為壓縮、牽張和旋轉(zhuǎn)，是一種更為程式化、細分化和便于統(tǒng)計分析的分類；其優(yōu)點在于理論的系統(tǒng)性和傳統(tǒng)的延續(xù)性好，涵蓋面廣，但分類過于紛繁復雜，臨床醫(yī)師在掌握精細的分類時有一定難度。上述三種分類的共同特點之一是對治療的指導性差，以致出現(xiàn)先治療，研究時再分類的情況。

    2005美國脊柱創(chuàng)傷研究會提出依據(jù)骨折形態(tài)、后方韌帶復合結構的完整性以及神經(jīng)功能狀態(tài)各項分別評分，每項由輕到重評以0～3分（但不全神經(jīng)損傷為3分），相加后得到嚴重度總評分，建議≥5分者手術治療；≤3分者非手術治療；4分者根據(jù)具體情況可選擇手術或非手術治療。負載分擔法分類對手術方式選擇有一定借鑒意義，它在術前X線片和CT檢查基礎上對骨折粉碎程度進行量化，評分6分及以下者后路短階段椎弓根固定效果較好；在無移位的胸腰段骨折（無骨折脫位），評分7分及以上者使用前路短階段固定融合；只有在骨折脫位的情況下使用后路長階段固定；同時存在移位或脫位和骨折粉碎7分以上時采取前后路聯(lián)合手術。由于后路復位固定后，椎體前柱出現(xiàn)“蛋殼樣變”的骨缺損，近年來一些醫(yī)師開始將經(jīng)皮椎體成形術（PVP）和經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）融合于創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的治療中。遠期療效還有待觀察。

    手術與否及手術方式的選擇還必須考慮醫(yī)師的技術擅長和醫(yī)院的條件，特別是對沒有脊髓受壓的不穩(wěn)定骨折，不必在條件不適合的情況下勉強手術。因為對脊髓損傷患者而言，手術的重要意義是恢復脊柱的穩(wěn)定性和運動功能，使患者早期投入康復訓練，臥床的患者能乘輪椅，乘輪椅的患者能在幫助下站起，而不是個別醫(yī)師所報道的手術能治療脊髓損傷。

    二、無骨折脫位脊髓損傷（SCIWORA）的治療

    無骨折脫位脊髓損傷是一種傳承的說法，實際是指無放射影像學異常的脊髓（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）。隨著MRI的出現(xiàn)，人們發(fā)現(xiàn)此類病例多有非放射影像學異常，如脊柱前方的出血，前縱韌帶或棘間韌帶的斷裂等，多發(fā)生在頸椎，偶見于胸腰椎。關于其外科治療，國內(nèi)近年可查論文有百余篇，結論多是手術治療優(yōu)于保守。個別報道的療效還屬顯效。筆者綜合既往文獻和自己獨立的研究結果發(fā)現(xiàn)，簡單對比保守和手術治療后的結果是不科學的。因為治療前的狀態(tài)是手術者較重，保守者較輕，可比性差。作者相關研究的著眼點是接受不同治療后患者神經(jīng)功能改善度，對比結果顯示兩種方法治療后神經(jīng)功能的改善差異無顯著性。預后的決定因素是事故瞬間脊髓損傷的程度，而不是治療方式。所以對手術與非手術療效認識要客觀，不能簡單地把手術等同于“積極治療”，并與良好療效建立因果關系。否則，對無脊髓受壓變形和脊柱不穩(wěn)者，手術不但無助于脊髓損傷恢復，反而可能造成醫(yī)源性損傷。近年由于各種內(nèi)固定物引進，后路頸椎管擴大成形術層出不窮。作者仍認為張力帶式椎弓成形術，因有近千例成功記錄，能最大限度保護后方復合體和頸神經(jīng)后支，減少軸性疼痛和術后后凸畸形的出現(xiàn)。

    SCIWORA在兒童脊髓損傷患者中占較大比例。在美國兒童脊髓損傷中，男孩脊髓損傷的比率（2.79）是女孩（1.15）的2倍多。在美國兒童脊髓損傷總的發(fā)病率是1.99/10萬人。致傷原因及比率依次為：汽車事故56%，墜落事故14%，火器傷9%，體育運動損傷7%。以兒童無骨折脫位脊髓損傷為主題，在中國知網(wǎng)上檢索2000年以來文獻，獲得密切相關的6篇報告，涉及病例58例，其中頸椎30例，胸腰椎28例。主要致傷原因中車禍18例，運動損傷10例。我院1989～2009年共接受5437例脊髓損傷患者，其中兒童脊髓損傷所占比例為1.69%。女性患兒所占比例（56.5%）高于男性患兒（43.5%）。致傷原因：交通事故30.4%，體育運動（包括雜技、倒立、下腰等）20.7%，高處墜落6.5%，與發(fā)達國家文獻報道對比，體育運動致傷所占比例多，女孩多。目前國內(nèi)一些家長希望孩子有特長，讓孩子參加各種舞蹈班，導致沒有舞蹈基礎的孩子因急于求成而在做下腰動作時出現(xiàn)脊髓損傷，應該特別引起重視。

    三、脊髓損傷的分類與評估

    目前國際通用標準是脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準（international standard for neurological classification of spinal cord injury,ISNCSCI）。美國脊髓損傷學會（american spinal injury association,ASIA）于1982年推出脊髓損傷神經(jīng)學分類標準，其第四版（1992年）開始被國際脊髓學會（international spinal cord society,ISCoS，原IMSOP）認定為ISNCSCI。ASIA標準第六版（2000年）內(nèi)容包括基本概念、神經(jīng)學評分、ASIA殘損分級（ASIA impairment scale，AIS）和臨床綜合征，并引入定量指標，在第七版（2011年）修訂后更加嚴密精確。它分基本概念，感覺、運動評分和殘損分級三部分，分別對截癱、四肢癱，感覺平面、運動平面、神經(jīng)平面和損傷平面的概念，感覺、運動階段的判定方法和評分，完全或不完全損傷的確定及殘損分級標準等都作了明確的規(guī)定?；仡櫸覈墨I，特別是SCIWORA療效評估，單獨采用JOA評分者居多，后者是由日本整形外科協(xié)會在1987年推出的脊髓型頸椎病的評價標準，雖有小部分神經(jīng)學查體內(nèi)容，主體還屬于功能性評價，關注手部功能，步行狀態(tài)和二便情況，沒有脊髓損傷平面的概念。脊髓受壓逐漸加重的情況下可能有JOA各種分值的階段性臨床表現(xiàn)。但對于脊髓損傷這類“一步到位”的損傷，JOA的尺度就顯得粗略了。對比JOA和ASIA標準后發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷后的恢復，如果沒達到手功能改善和步行狀態(tài)提高，JOA的運動評分應是無明顯變化的。如果沒能改善二便功能，JOA的排泄評分也不會明顯提高，如此看來，脊髓損傷病例，雖然傷后運動功能會有部分改善（增加ASIA運動評分2～5分），但能撼動JOA評分者應為少數(shù)。所以一些JOA評分大幅增加的學術報告是需慎重刊出的。

    四、ASIA標準的臨床應用存在的問題

    ASIA標準的殘損分級（AIS）由Frankel分級[17]修訂而來，其第六版（2000年）中對C、D級分別進行了定量規(guī)定：確診C級要具備以下兩項之一：“（1）voluntary anal sphincter contraction;（2）sacral sensory sparing with sparing of motor function more than three levels below the motor level for that side of the body。”第二項中的“more than three levels”被翻譯成“超過三個階段”不為錯誤。但對“超過三個階段”可能有兩種理解：“運動功能殘存神經(jīng)階段在運動平面之下數(shù)目上超過三個”和“在運動平面之下相隔超過三個階段以遠處有運動功能殘存的神經(jīng)階段（無論一個或幾個階段）”。在學術交流中，筆者發(fā)現(xiàn)許多國內(nèi)醫(yī)師理解為前者了。因為三個階段內(nèi)的功能殘留可用神經(jīng)根逃逸解釋，而向下相隔三個階段以遠處存在運動功能，說明脊髓內(nèi)錐體系功能的殘留，為運動不完全損傷，即殘損C級或以上。所以后者才是正確的。這是一個由于理解偏差而容易出現(xiàn)的錯誤，亟待糾正。

    解剖學上，圓錐是指脊髓末端骶髓變細部分（S3～5）。骨科臨床中圓錐、馬尾往往籠統(tǒng)地被一并提及，不作細分。但ASIA標準中的圓錐綜合征與馬尾綜合征在分類上是完全分開的。圓錐綜合征受累范圍包括骶髓和腰段神經(jīng)根，而馬尾綜合征是指單純馬尾神經(jīng)部位的損傷。所以ASIA標準內(nèi)不存在“圓錐馬尾綜合征”。圓錐綜合征診斷至少包括：（1）胸腰段脊柱爆裂骨折或脫位；（2）脊髓休克期后，仍存在下肢（包括鞍區(qū)）不同程度的感覺、運動功能喪失，球海綿體反射消失；（3）MRI影像中圓錐部有異常信號。這三點相互依存，在診斷上缺一不可。

    另外，ASIA標準在胸腰段脊柱創(chuàng)傷致脊髓損傷的分類上沒有細化。比如一個平面在下胸髓而以圓錐綜合征為主體的病例，在臨床上占有較大的比例，但在ASIA標準中的分類總是存有爭議而沒有解決辦法，筆者已投稿至spinal cord雜志，提出以胸髓損傷診斷加上遠側(cè)脊髓損害的方式予以補充，例如，對T11以遠脊髓完全損害的病例分類為T11加上caudal cord damage（CCD），記為T11CCD。

    五、脊髓損傷的康復

    在醫(yī)學概念上，康復和恢復有明確的區(qū)別?；謴图唇馄屎凸δ芑氐皆袪顟B(tài)?？祻褪窍蜏p輕人的功能障礙。迄今還沒有辦法使脊髓損傷局部解剖完全恢復，大部脊髓損傷患者在傷后約1個月時表現(xiàn)出來的感覺、運動和排尿排便功能障礙是不可逆的，而這些才是康復的對象。脊髓獨立性評定（SCIMⅢ）適合用于脊髓損傷的功能評定。不同階段脊髓損傷有不同的康復目標，簡單說就是預防并發(fā)癥，提高生活自理度，改善移動能力。在頸髓是前兩者為主，頸髓以下?lián)p傷以后者為主。讓患者了解自己的病情和康復目標十分重要。例如，C7完全損傷的患者，肩、肘關節(jié)及伸腕肌力是好的，但如果不接受康復，長期臥床會出現(xiàn)肩肘關節(jié)活動受限和畸形；不了解目標會使患者消極等待恢復；手功能喪失又使患者認為生活不能自理而完全依靠他人。但接受康復后一切都會有改觀：坐位、站立訓練能使患者逐漸克服體位性低血壓，預防骨質(zhì)疏松，重獲平衡能力；上肢功能訓練使患者保持良好的關節(jié)活動度、增強肌力從而能翻身，坐起，直至完成床-輪椅-坐便間的移乘并滑動輪椅；ADL方面，在腕輔具的幫助下進食、洗漱；每個進步又會使他增加自信，從而與家屬、周圍人良好交流，維持家庭穩(wěn)定，逐漸參與社會活動。(中華臨床醫(yī)師雜志2012年8月6卷17期 張軍衛(wèi) 中國康復研究中心 北京博愛醫(yī)院)