去年4月啟動的全國抗菌藥物專項整治活動曾引起社會廣泛關注。今年8月1日，被網(wǎng)友稱為"史上最嚴限抗令"的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》將開始實施。嚴格的管理能治好醫(yī)療機構(gòu)的"抗生素濫用癥"嗎？在衛(wèi)計委去年年末開展的專項檢查中，天津市多家醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物臨床應用水平在全國同等級別和類型的醫(yī)院中名列前茅。記者近日赴天津，就合理使用抗菌藥物問題，對該市衛(wèi)生行政管理部門和相關醫(yī)院進行了采訪。

    理念--

    "嚴格管"不等于"一刀切"

    天津市衛(wèi)生局主抓抗菌藥物工作的副局長申長虹是一位神經(jīng)外科專家，他十分清楚，從長遠來看，濫用抗菌藥物導致的快速和大范圍的細菌耐藥會給人類健康帶來毀滅性的災難。"為了提高醫(yī)院對抗菌藥物管理的參與力度，天津把它與醫(yī)院等級評審結(jié)合起來，只有抗菌藥物使用的各項指標達標，醫(yī)院才有保級晉級的'入場券'."申長虹說。

    "高壓政策"很快讓醫(yī)院感受到了壓力：醫(yī)生處方被抽查點評，抗生素使用率和使用強度成為科室考核標準，抗生素使用不當?shù)尼t(yī)生將被警告、降級甚至取消處方權(quán)。天津市從去年4月開始的整治收到了明顯的效果：2011年1月~4月，抗菌藥物全市網(wǎng)上采購金額較去年同期增加1.2億元；開展專項整治活動以來，該市2011年5月~12月比前一年同期診療人次增加1400余人次，入院人數(shù)增加8.4萬人次，住院病人手術(shù)增加5.8萬人次，而抗菌藥物網(wǎng)上采購金額卻減少了2億元。

    嚴格管控用藥，落實到醫(yī)院的操作層面，依靠的是科學管理手段。衛(wèi)計委要求綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,天津市第三中心醫(yī)院把每個科室的"任務"進行細化，讓指標盡量變得合理和可操作。"在測算指標時，院方會參考科室前一年抗菌藥物使用的相關數(shù)據(jù)，并根據(jù)科室本身的用藥指征、病人病情和平均住院日等情況動態(tài)調(diào)整。"該院副院長**說。

    應對--

    醫(yī)院感染控制關口前移

    在衛(wèi)計委要求的諸多指標中，Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預防使用率不超過30%的規(guī)定是難啃的"硬骨頭",整治前，許多醫(yī)院這一指標都接近100%.一年多下來，天津市80余家醫(yī)療機構(gòu)里，只有4家醫(yī)院沒有達到要求。記者了解到，這是由于天津市多家醫(yī)院都把醫(yī)院感染控制工作做到了前頭。

    天津市第三中心醫(yī)院院長杜智說，去年醫(yī)院選取骨科兩個相鄰病區(qū)，同時做骨折內(nèi)固定手術(shù)。一個病區(qū)在考慮病人實際情況的基礎上縮減甚至取消術(shù)前預防用藥，并在手術(shù)期間更加注意無菌操作；另外一個病區(qū)依然采取常規(guī)做法。結(jié)果顯示，兩個病區(qū)抗菌藥物使用完全合格率分別為81.82%和22.22%,而感染率幾乎沒有差別。"這樣的比較證明，使用抗生素是為了彌補操作的粗糙、不規(guī)范，而真正的'好手'則不必用藥物來做'拐棍'."杜智表示。

    天津市泰達醫(yī)院經(jīng)過分析，總結(jié)出引發(fā)手術(shù)部位感染的6項患者因素和6項手術(shù)因素，并針對這些因素對手術(shù)室進行改進。該院麻醉科主任李恒林介紹，他們對3株手術(shù)室內(nèi)常見細菌進行培養(yǎng)實驗發(fā)現(xiàn)，細菌在26℃時可進入對數(shù)生長期，菌株數(shù)量顯著增長。于是醫(yī)院規(guī)定，手術(shù)室溫度要保持在20℃左右的低溫。此外，該院還增加了刷手監(jiān)測的次數(shù)、每日檢測百級手術(shù)間工作狀態(tài)、定期進行微生物檢測、注意為患者保溫、手術(shù)室內(nèi)3區(qū)劃分等措施，甚至對手術(shù)人員進出手術(shù)間的次數(shù)以及到手術(shù)區(qū)域參觀的流動人員數(shù)量等都做了嚴格限制。

    去年9月起，天津市衛(wèi)生局組織控制抗菌藥物使用成績突出的醫(yī)療機構(gòu)梳理各?？茋中g(shù)期的關鍵環(huán)節(jié)和步驟，目前已形成18個專業(yè)的圍手術(shù)期感染控制規(guī)范和操作常規(guī)。天津市眼科醫(yī)院醫(yī)務科科長李巖介紹，從今年1月1日起，天津市眼科醫(yī)院開始實行新的圍手術(shù)期操作規(guī)范。其中，該院創(chuàng)造性地提出，在眼科手術(shù)當天，用0.9%的氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊，局部用75%的酒精棉球消毒眼瞼周圍皮膚及眉毛，并用無菌紗布及眼罩覆蓋術(shù)眼，有效減少感染發(fā)生。

    申長虹告訴記者，天津市抗菌藥物整治1年多來，該市醫(yī)療機構(gòu)與手術(shù)相關的醫(yī)院感染率并沒有上升。

    思考--

    治"濫用癥"不能只盯醫(yī)生

    天津抗菌藥物管理的效果令人稱道。但也有專家指出，抗菌藥物的生產(chǎn)、消瘦、使用是一個完整的鏈條，醫(yī)院只是使用環(huán)節(jié)中的一個因素。鏈條出了問題，卻只"修理"其中的一個零部件，這樣治理，效果能持久嗎？

    小兒神經(jīng)外科大夫李慶國是天津市環(huán)湖醫(yī)院抗菌藥物管理中勇于"吃螃蟹"的人，從去年8月開始，李慶國在科里嘗試清潔手術(shù)盡量不預防用抗菌藥物。他說，剛開始時，除了來自同事的壓力，病人的反應也讓他疲于應對。腦部手術(shù)有一個特點，病人術(shù)后一般都會發(fā)燒，而這種發(fā)燒有很大部分與感染無關。"可如果我們不用藥，家長就會一再要求用藥或打針。我們只有不停地向家長解釋，這會占用很多時間。"

    在天津市環(huán)湖醫(yī)院院長王金環(huán)看來，促進科學使用抗菌藥物，很重要的一個方面是加強宣傳，讓老百姓認識到抗菌藥物為什么不能濫用。另一方面，我國的抗菌藥物中有很大部分是用于養(yǎng)殖業(yè)的，從國家層面，要用同樣的力度管理畜牧業(yè)和農(nóng)業(yè)，禁止使用抗菌藥物喂養(yǎng)禽、畜和水產(chǎn)品等。

    除了管好"怎么用",如何理順抗菌藥物由廠家進入醫(yī)院的中間環(huán)節(jié)，減少利益糾葛對醫(yī)生用藥的影響，也引發(fā)了很多醫(yī)院管理者的思考。

    "現(xiàn)在，抗菌藥物管理工作的一個重點和難點是防止指標反彈，管理者只要一放松，抗菌藥物使用水平馬上就會有反復。"杜智說，抗菌藥和高價藥在概念上往往相生相隨，廠家、藥商在追逐利益的過程中向醫(yī)生開出了誘人的回扣，這樣的社會環(huán)境給醫(yī)院管理帶來很多困難。去年年底，天津市第三中心醫(yī)院的抗菌藥物應用水平在全國三級綜合醫(yī)院中排名第一，但杜智坦言，即使以這樣的管理力度，他也不敢保證該院在用藥方面是一片"凈土"."要從根本上杜絕亂用藥，打破以藥補醫(yī)的機制是關鍵。"