在世界范圍內(nèi)，產(chǎn)后出血是導致產(chǎn)婦死亡最大的元兇，約占全部孕產(chǎn)婦死亡的 30% 及以上。據(jù)估計，全世界每年至少有 127000 名女性因產(chǎn)后出血過多而死亡。而事實上，90% 的產(chǎn)后出血導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的。

    產(chǎn)后出血的基本治療包括使用子宮收縮劑，雙手子宮**和盡可能縫合傷口。假如這些基本治療仍然無效，則需要其他的外科治療（子宮背帶式縫合術，子宮動脈栓塞術，結扎子宮或髂內(nèi)動脈和子宮切除）。

    北京煤炭總醫(yī)院婦產(chǎn)科李光太等報告了一種可以在剖腹產(chǎn)中使用的新型手術方法（“&”字縫合法），并將研究成果發(fā)表在 Archiives of Gynecology and Obstetrics 雜志上。該方法已被證實能成功控制因宮縮乏力，以前的剖腹產(chǎn)瘢痕和胎盤前置導致的宮體和下段子宮產(chǎn)后出血。

    從 2004 年 6 月到 2011 年 11 月，9 名女性因宮縮乏力和胎盤前置在中國煤炭總醫(yī)院行“&”字縫合術。

    患者年齡在 23-41 歲之間（平均年齡 29 歲），產(chǎn)次 0-1,在孕 35-41 周時接受手術（平均 38 周）?；颊叩哪挲g，孕次，產(chǎn)次，孕齡，診斷，分娩方式，大量失血，容量治療見表 1.

    表 1. 經(jīng)歷過嚴重產(chǎn)后大出血治療和縫合患者的臨床資料

    產(chǎn)科大出血的標準化治療，比如子宮**，紗布填塞和適當使用子宮收縮劑（即注射縮宮素，或卡前列素栓劑，米索前列醇片和卡前列素氨丁三醇注射等）。在所有患者身上，這些常用的措施在行子宮壓迫縫合術之前均失敗了。

    在麻醉下，患者應用 Lloyd Davies 或 semi-lithotomy **很容易評估出血情況。助手站在病人雙腿之間間歇性擦洗**以確定是否出血和出血程度。手術醫(yī)生將子宮從腹腔取出來查找是否有出血點，雙手壓迫來評估壓迫縫合技術是否有效的控制出血，如果該試驗成功，那么這種縫合也會成功。

    確認試驗成功后，醫(yī)生游離膀胱與子宮下段、宮頸，并反折于拉鉤后，使整個子宮下段和部分宮頸充分暴露，應用 1 號線（或 absorbable Vicry1.0,Ethicon,France,Neuilly-sur-Seine,France）和 70mm 用手略微拉直的圓針進行縫合。

    “&”字縫合法的第一個進針點緊靠腹側子宮壁，子宮下段上邊界上約 1-2cm,宮體右邊距約 2-3cm 處（圖 1,2）。針從前壁垂直插入通過宮體到達后壁漿膜。把針從后壁拔出。向下拉線，選擇第二個進針點，子宮外口上約 2-3cm,子宮下段 / 宮頸右邊距 1cm,將**入下部子宮壁。這次從后壁漿膜層再次穿透子宮腔到前壁外部。

    然后線向上跨過剖腹產(chǎn)的橫切口到達第一個進針點，原位垂直刺入（第三個進針點，圖 1）穿過子宮腔到達后壁漿膜層外。之后，線向上環(huán)繞子宮底從中間到右外側緣約 4cm,沿著子宮前面到達第一個進針點（圖 1）。另一針，也就是左側縫合與上述的右側縫合完全一致。當兩個平行的縫合完成，與助手用雙手擠壓子宮，每側分別結五個方結，在最初的地方堅固的系在一起。
 

    圖 1.“&”字縫合的矢狀切面
 

    圖 2.“&”縫合前視圖

    所有患者出院后進行了 6 周隨訪。隨后一年內(nèi)每三個月隨訪 1 次，之后每年隨訪 1 次。研究人員通過回顧患者的醫(yī)療記錄來評估這種縫合技術和結果的有效性。

    9 名女性剖腹產(chǎn)期間發(fā)生大出血，包括 6 例胎盤前置，2 例之前剖腹產(chǎn)瘢痕和 1 例下段子宮 / 宮頸裂傷。所有患者表現(xiàn)出宮縮乏力。多數(shù)患者（7/9）為初產(chǎn)婦 （見表 1）。9 名女性經(jīng)過常規(guī)治療均未能止血（例如雙手子宮**，紗布填塞，八字縫合和適當?shù)淖訉m收縮劑等等）。所有患者經(jīng)“&”字壓迫縫合技術后立即止血。僅僅 3 例病人增加了紗布填塞和 / 或八字縫合，避免了進一步的外科治療。

    患者術后沒有嚴重的心臟、呼吸、腎臟、肝臟和腦功能障礙并發(fā)癥的發(fā)病率。其中三名女性在重癥監(jiān)護室觀察 24 小時。直到所有患者術后 7 天出院均沒有發(fā)現(xiàn)延遲出血。

    分娩后 24 小時內(nèi)的產(chǎn)后大出血（PPH）對患者來說是一個大問題，這點毋庸置疑。一般來說，其定義是患者產(chǎn)后失血超過 500ml 或者血細胞比容比產(chǎn)前減少超過 10%,或者血液動力學不穩(wěn)定，需要輸血。

    宮縮無力是 PPH 最常見的原因，大約占 75-90%.宮縮無力的危險因素包括產(chǎn)程延長，子宮過度擴張（如羊水過多，多個人身，巨大胎兒等），產(chǎn)次過多，絨毛膜羊膜炎，胎盤早剝，胎盤前置，胎盤增生等。早期診斷和危險因素管理大大降低其發(fā)病率。盡管可以對風險因素進行識別，但是 PPH 常常出乎預料的發(fā)生于低風險女性身上。

    各種醫(yī)療技術和手術治療不斷在嘗試，但是沒有一種全部成功。假如 PPH 的一線療法如催產(chǎn)素和前列腺素未能控制出血，就必須考慮外科手術治療。在過去十年里，手術治療 PPH 不斷發(fā)展。

    到目前為止我們所知道的一些不同于保守手術治療，且能控制因宮縮無力導致 PPH 的最受歡迎和最有價值的技術是 B-Lynch 縫合術，文章在 1997 年首次發(fā)表。從那以后，研究人員在這個技術上進行改良，取得了很好的效果。用此方法控制子宮出血被證實能減少緊急子宮切除的發(fā)生率，使這些患者保留生育能力。

    可能由于大多數(shù)國家剖腹產(chǎn)手術不斷增加，前置胎盤的發(fā)生率也在逐年增加。剖腹產(chǎn)手術子宮下段出血，尤其是前置胎盤和 / 或之前的剖腹產(chǎn)手術史（稱為“極高危前置胎盤”）在產(chǎn)科仍然是一個威脅生命的大問題。因為下段肌肉較少，可伸縮性較差。一般來說，B-Lynch 縫合和 Hayman 縫合對宮縮無力引起的 PPH 有著較好的療效，但是對于未被縫合的下段出血，處理起來仍有困難。

    “&”字縫合法不同于任何一種治療 PPH 的保守手術治療方法。沒有打開或者再次打開下段子宮壁傷口是其突出優(yōu)點，降低了手術縫合時間。在本研究中，研究人員評估了這項技術，發(fā)現(xiàn)它與 B-Lynch 縫合有著等價的療效和安全性。此外，這項技術因為不用重新打開剖腹產(chǎn)傷口從而減少失血和麻醉持續(xù)時間。同時，這項技術不用打開子宮下段前壁，因此尤其適用于**分娩。

    “&”字縫合的另一個優(yōu)勢是它可以控制住由于宮縮乏力和前置胎盤導致的難治性子宮下段 PPH,因為它主要將下段子宮的前壁和后壁緊緊系在一起，并且使子宮血管床或兩個子宮動脈分支扭曲或關閉從而止血。

    這種壓迫縫合技術，使患者避免了緊急子宮切除術，保留了生育能力，避免了關鍵情況下子宮切除的其他手術并發(fā)癥。此外，所有患者術后恢復良好。隨訪顯示沒有一個人患上與之相關的并發(fā)癥（如子宮內(nèi)粘連，月經(jīng)不調或經(jīng)期疼痛等），子宮評估（婦科檢查、超聲、術后診斷性宮腔鏡）顯示正常子宮。在兩個再次足月妊娠的女性剖腹產(chǎn)手術中未發(fā)現(xiàn)異常子宮和盆腔異常。

    總之，“&”字縫合法對于因宮縮乏力導致 PPH 且保守治療無效，尤其對于胎盤前置或者之前有剖腹產(chǎn)手術史的子宮下段出血是一個很好的選擇。與其他研究者的技術相比，該項技術更快更容易學習，在緊急情況下更容易實施。

    特別是對于未打開或者未重新打開宮腔的患者，其與經(jīng)典 B-Lynch 縫合法相比優(yōu)點在于減少失血和麻醉持續(xù)時間。但是參與該項研究的患者數(shù)量有限，研究人員正在征集更多的患者進一步對該項技術進行進一步地評估。