案例一：做檢查會被罵

    有醫(yī)生向我抱怨，現(xiàn)在的醫(yī)生不好當(dāng)！做檢查會被罵。

    前幾天急診科來了一中年男子肚子痛來醫(yī)院就診，還伴有惡心、嘔吐。醫(yī)生在體檢后，提出要做心電圖檢查排除心?？赡?。陪同的家屬一下子就跳起來，“肚子痛，做什么心電圖，什么醫(yī)生，就知道多做檢查賺錢！管不管人死活?。?rdquo;

    幸好值班醫(yī)生堅(jiān)持要做心電圖檢查，結(jié)果ST段顯著壓低，后來趕緊轉(zhuǎn)心內(nèi)科做介入，家屬才賠禮道歉。不過那位值班醫(yī)生也是后怕，如果他沒有堅(jiān)持，到時(shí)病人死在急診，不知還要鬧成什么樣。

    案例二：不做檢查也會被罵

    還有醫(yī)生向我抱怨，現(xiàn)在的醫(yī)生不好當(dāng)！不做檢查還會被罵。

    兒科急診那天遇到一個(gè)非常焦急的家長，抱著孩子來的時(shí)候一量體溫39度，臉漲得通紅，有咳嗽，沒痰，兩肺聽診沒有羅音。兒科醫(yī)生就安慰家屬，沒什么大事，可能感冒了，回家多喝水吧。家長蹭一下就站起來，指著醫(yī)生鼻子就罵，“你什么醫(yī)生啊！藥不開，檢查不做，就說沒事，孩子出了事，你負(fù)得起責(zé)嗎！”

    兒科醫(yī)生開了些感冒藥，家屬要求開的抗生素被醫(yī)生拒絕后，罵罵咧咧地走了。事后其他醫(yī)生向那位醫(yī)生說，有時(shí)候不檢查也要得罪人的，還是做吧。可是這位兒科醫(yī)生就是想不通，為何我替病人著想，他們怎么不理解。

    以上兩個(gè)案例相信很多醫(yī)生都遇到過。醫(yī)生想不通，做也不好，不做也不好，到底我該怎么做才好。也有醫(yī)生很強(qiáng)勢，一定要聽從他的，不聽他的，后果自負(fù)。我認(rèn)為選擇什么樣的方法不是最關(guān)鍵的，而是大家要先自問一下，你到底有多大把握確診對方的疾病。很多時(shí)候醫(yī)生要求做檢查可能是幫助診斷，可能是排除其他診斷，等等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父William Osler（威廉·奧斯勒）曾說過：醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)，也是概率的藝術(shù)。疾病是相似的，但每個(gè)病人不一樣。因此醫(yī)生在下診斷時(shí)和病人及家屬達(dá)成一致非常重要。

    診斷溝通的5P原則很有必要分享一下。

    Pay attention--從開始就要讓對方感覺你在關(guān)注他

    何時(shí)是開始？至少從對方進(jìn)門看到你，就是開始。有病人投訴，醫(yī)生看病都沒正眼看他。所以，請各位醫(yī)生注意了，當(dāng)前一位就診患者離開，以及后一位患者進(jìn)診室，都要“正眼”看著對方。而對于醫(yī)生的好處在于通過關(guān)注對方，可以讓自己先有一個(gè)患者的整體印象。包括色、香、位：色就是臉色，香就是體味，位就是肢體動(dòng)作（**）。一些特征性的患者，相信大家都會有體驗(yàn)。譬如肝炎患者鞏膜黃染、前列腺增生患者有尿騷味、早期腦梗塞患者走路一側(cè)傾斜等等。在觀察患者的同時(shí)，也能讓對方感受到你的關(guān)注，何樂不為。

    Probe—針對對方的不適而展開的調(diào)查

    “我有什么可以幫到您”這樣的開場白比“您怎么了”要聽上去好一點(diǎn)。

    提問的環(huán)節(jié)可以分為開放式問題和閉合式問題。往往針對一組癥狀，都是先從開放式問題開始，“和我說說怎么頭暈的”，越往后問越會使用閉合式問題，“是這里痛嗎”“痰里有血嗎？”。

    一組癥狀問完，有個(gè)轉(zhuǎn)接問題要問：“除了剛才的情況，還有哪里不舒服的？”

    所有情況都問完前，最后一個(gè)驗(yàn)證問題是：“根據(jù)剛才您所說的，您最近覺得頭暈頭痛，還有惡心，是這樣的嗎？”

    Penetrate—透過現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題所在

    最近有個(gè)韓國人，明明家里多人都得了中東呼吸綜合征，但在香港入境時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫升高，還是謊稱沒有接觸過。甚至在美劇《豪斯醫(yī)生》中，Dr·豪斯從來就不相信患者說的。我相信大多數(shù)患者沒有必要騙醫(yī)生，但作為醫(yī)生有時(shí)要在下診斷前，問問自己能相信對方多少？給大家一個(gè)建議：多問開放式問題來測試。因?yàn)橐粋€(gè)謊話要用更多的謊話來圓。譬如你問一個(gè)懷孕的少女有沒有性生活，這個(gè)問題就很難回答，尤其當(dāng)著其他人的面?？梢該Q個(gè)問法：最近和男朋友相處得怎樣？往往騙醫(yī)生的患者話不多，而嘮里嘮叨的患者說的都是實(shí)話。

    還有一些患者不是想騙你，而是他們所說的癥狀不一定是關(guān)鍵的情況。譬如有中年女性患者主訴肚子痛，尤其是肚臍附近尤甚，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就以消化系統(tǒng)疾病診治。一年來癥狀沒有消除，其女兒通過咨詢他人，懷疑母親可能是婦科疾病，到了省會醫(yī)院查出母親患了子宮頸癌。因此多問開放式問題，透過患者的描述，發(fā)現(xiàn)或排除一切可疑的線索。醫(yī)生的工作就像破案一樣神奇。

    Predict—給出你的初步診斷

    在經(jīng)過醫(yī)生的觀察、詢問和檢查后，醫(yī)生都會根據(jù)邏輯進(jìn)行推斷該患者得了什么病。同時(shí)患者可能也會主動(dòng)詢問：醫(yī)生，我是不是得了這個(gè)病？我認(rèn)為如果你遇到的是位初診患者，還是選擇回答：我懷疑是這個(gè)病。因?yàn)閷τ诖蠖鄶?shù)專業(yè)人士來說，你的懷疑已經(jīng)很靠譜了，但對于那些沒有專業(yè)知識基礎(chǔ)的患者而言，懷疑是一個(gè)醫(yī)生可進(jìn)可退的用詞。甚至有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生還會在診斷后面加個(gè)問號。目前的三甲醫(yī)院，看病不過幾分鐘，而且多數(shù)是初診患者，醫(yī)生很難保證診斷沒有出錯(cuò)，記得給自己留點(diǎn)余地。

    Pacify--撫慰可能激動(dòng)的對方

    很多患者在得知自己的病情后情緒會有波動(dòng)，有些還會情不自禁。這時(shí)就需要醫(yī)生懂得如何撫慰對方。撫慰對方并不是要醫(yī)生說很多安慰對方的話，有時(shí)僅僅需要你默默地聽他講就行。聆聽是醫(yī)生要掌握的技能之一。非常有意思的調(diào)查顯示患者陳述平均18秒后就被醫(yī)生給打斷了。因?yàn)獒t(yī)生只想聽和疾病有關(guān)的事，并不想聽那些和疾病沒有關(guān)系的事，譬如暈倒，而不是今天到哪里買菜暈倒。這樣的處理方式僅僅是針對疾病，不是病人。因此請各位醫(yī)生好好豎起耳朵，多聽聽對方所說。期間還可以表現(xiàn)出對對方的理解，包括語氣詞的使用，附和對方所說。這也是為下一階段治療做準(zhǔn)備。

    通過以上5個(gè)方面的原則，醫(yī)生從開始的關(guān)注，接著圍繞癥狀展開調(diào)查，并分辨出可能的一切線索，給予對方自己的預(yù)測判斷，同時(shí)撫慰情緒波動(dòng)的患者及家屬。這樣才算是一個(gè)有計(jì)劃的診斷溝通，即所謂的打有準(zhǔn)備之仗。