小柴胡湯證的主癥，依據(jù)《傷寒論》第263條和第96條，可以概括為：口苦，咽干，目眩，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。

    臨床上，我們可以見(jiàn)到表現(xiàn)典型的小柴胡湯證患者。

    曾治療一老者，女性，“感冒”后靜滴抗生素3周，致臥床不起。筆者至其家中診治，患者閉目臥床。

    問(wèn)其哪兒不舒服？回答：“全身都不舒服。”

    問(wèn)其冷嗎？熱嗎？回答：“冷一陣，熱一陣，難受死了。”此為往來(lái)寒熱。

    問(wèn)其口苦嗎？回答：“苦死了。”嗓子干嘛？回答：“干。”眼睛難受嗎？回答：“難受。不想睜眼。”此為口苦、咽干、目眩。

    問(wèn)其想吃飯嗎？回答：“不想吃。”為什么不想吃？不餓嗎？回答：“不餓。憋得滿滿的，怎能吃進(jìn)去呢？”患者用手從胸指到腹。惡心嗎？回答：“有點(diǎn)。”心煩嗎？“煩，煩死了。我想靜靜地躺著，聽(tīng)到別人說(shuō)話就煩得不行。”此為胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。

    也許，這種問(wèn)診帶有誘導(dǎo)之嫌。但筆者欣喜于患者的病癥與《傷寒論》中的論述如此吻合！

    更讓筆者高興的是，處以3劑小柴胡湯后，患者高興地告訴筆者：“服第1劑藥后我能吃飯了，服第2劑藥后我能下地了，服第3劑藥后我覺(jué)得病好了。”

    當(dāng)然，如此典型的小柴胡湯證在臨床上并不多見(jiàn)，而多見(jiàn)的是不典型的小柴胡湯證。那么，從“抓主癥”的角度認(rèn)識(shí)，上述小柴胡湯證的主癥中，哪些癥狀為特征性的癥狀呢？哪些癥狀對(duì)辨證據(jù)有決定性的影響呢？

    日本湯本求真在《皇漢醫(yī)學(xué)》中指出：“咽干、目眩二證，非少陽(yáng)病亦有之，難為準(zhǔn)據(jù)。惟口苦一證，無(wú)所疑似，可為確征。以之為主目標(biāo)，他二證為副目標(biāo)，后可肯定為少陽(yáng)病也。”

    口苦對(duì)少陽(yáng)病的辨證據(jù)有決定性的作用。由此推論，當(dāng)然對(duì)小柴胡湯證的辨證也具有決定性的作用。

    《皇漢醫(yī)學(xué)》引用《古方便覽》中小柴胡湯案：“一男子，年三十，患傷寒，四肢逆冷攣急而惡寒，其脈沉微，欲斃。諸醫(yī)投以參附劑無(wú)效。余診之，胸脅苦滿，乃與此方二、三劑，而應(yīng)其脈復(fù)續(xù)。使服二十余劑，痊愈。”

    此案辨證，并無(wú)口苦，且除胸脅苦滿一癥外，絕無(wú)任何一癥與少陽(yáng)病、與小柴胡湯證有關(guān)。

    日本東洞吉益先生在《藥征》中指出，柴胡“主治胸脅苦滿也。旁治寒熱往來(lái)，腹中痛，脅下痞硬。”并謂“《本草綱目》柴胡部中，往往以往來(lái)寒熱為其主治也。夫世所謂瘧疾，其寒熱往來(lái)也劇矣，而有用柴胡而治也者，亦有不治也者。于是質(zhì)之仲景氏之書，其用柴胡也，無(wú)不有胸脅苦滿之證。今乃施諸胸脅苦滿而寒熱往來(lái)者，其應(yīng)猶響之于聲，非直瘧也，百疾皆然。無(wú)胸脅苦滿證者，則用之無(wú)效焉。然則柴胡之所主治，不在彼而在此。”

    此案加此論，我們似乎又可以認(rèn)為，胸脅苦滿對(duì)于小柴胡湯證的辨證據(jù)有決定性的作用。

    可以想知，歷代都有不少醫(yī)家在思考、摸索對(duì)方證的辨識(shí)，這種辨識(shí)在一定程度上是積極的、有意義的。但時(shí)至今日，我們并沒(méi)有見(jiàn)到一個(gè)實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化的方證辨識(shí)。

    方證的辨識(shí)需要脈證合參，需要“慧然心悟”。

    馮世綸老師在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“故少陽(yáng)病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側(cè)面，更較正確。即要輔以排除法，因?yàn)楸砝镆字庩?yáng)易判，凡陽(yáng)性證除外表里者，當(dāng)然即屬半表半里陽(yáng)證，也即少陽(yáng)病。”

    此說(shuō)從臨證中來(lái)，較為貼切，可供參考。