急性心肌梗死（AMI）患者有典型的胸痛癥狀，結(jié)合特征性的心電圖衍變及血清心肌酶譜的系列變化診斷不難。但對(duì)不典型表現(xiàn)的AMI，由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期常延誤診治。近年來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的有代表性的不典型AMI誤診病例很多，在臨床中，這部分不典型心梗約占全部急性心梗的20%—30%，因此我們也應(yīng)該注意。就其臨床表現(xiàn)，診斷失誤作一分析，以便從中吸取教訓(xùn)，提高本病診斷的正確率。

    誤診類型

    1以抽搐或肢體癱瘓、昏迷為主要表現(xiàn)的AMI誤診為腦血管意外。

    該組病人以高齡為主，多有高血壓、冠心病病史。據(jù)報(bào)道此種誤診類型死亡率高達(dá)51.1％。由于：1老年人在心肌梗死前已存在不同程度腦動(dòng)脈硬化和腦供血不足的情況，一旦發(fā)生AMI，因心排血量降低，使腦的血液**急驟下降，腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧而出現(xiàn)腦卒中征象，即所謂“心、腦卒中”；②AMI使腦灌注減少和血流緩慢(尤其伴低血壓或休克者)，也易誘發(fā)腦血栓形成；③有少數(shù)患者是AMI合并腦血栓形成一起發(fā)病，且死亡率高，有時(shí)誰(shuí)先誰(shuí)后，臨床上難以鑒別，極易漏診、誤診。

    2以腹痛、腹瀉、嘔吐等為主要表現(xiàn)的AMI誤診為急性胃腸炎、急性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等。

    文獻(xiàn)報(bào)道此種類型中以下壁心肌梗死居多，占75％。分析認(rèn)為：①因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都定位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)**迷走神經(jīng)反射性的引起惡心、嘔吐、腹痛；②心肌梗死時(shí)，由于心臟排血量降低，致組織灌注不足，造成胃腸道血液循環(huán)紊亂；③同時(shí)合并有胃腸系模栓塞。若有與飲食有關(guān)的上腹痛更易誤診。有報(bào)道2例AMI因食冷飲、喝啤酒、進(jìn)食后出現(xiàn)上腹痛而誤診為急性胃炎。但這種腹痛一般無(wú)壓痛，可作鑒別。

    3 以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為主要表現(xiàn)的AMI誤診為急性左心衰、慢性支氣管炎

    其原因在于：AMI時(shí)易并發(fā)心排血量下降，心臟舒張末期壓增高，造成肺靜脈淤血，引起咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難，就診時(shí)因胸痛不明顯，只考慮充血性心力衰竭而誤診。另外老年人年老體弱，心臟退行性變，在此基礎(chǔ)上發(fā)生新的創(chuàng)傷時(shí)易發(fā)生左心功能不全。若在原有慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促加重又能以慢性支氣管炎解釋時(shí)便不再作鑒別診斷而造成誤診。故對(duì)于病情重、進(jìn)展迅速、平臥時(shí)癥狀加重，肺部體征短期內(nèi)變化大，特別是有高血壓、冠心病史者，如無(wú)明顯誘因出現(xiàn)急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支氣管炎突然加重及難于解釋的呼吸困難癥狀時(shí)均應(yīng)警惕發(fā)生AMI。

    4 以胸悶、心悸、氣憋、出冷汗為主要表現(xiàn)的AMI誤診為心律失常、休克

    AMI發(fā)生后可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)為主，如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及因心律過慢而繼發(fā)出現(xiàn)各種期前收縮。若出現(xiàn)大面積AMI則心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降而出現(xiàn)休克。因無(wú)胸痛而當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、嘔吐時(shí)易誤診為低血容量性休克，合并肺部感染時(shí)易誤診為感染性休克等。故對(duì)中年以上患者，若出現(xiàn)有癥狀性的心律失常，各類休克表現(xiàn)，均應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，警惕AMI。

    5 以暈厥為主要表現(xiàn)的AMI誤診為癲癇、短暫腦缺血發(fā)作、病竇綜合征、病毒性心肌炎等

    少數(shù)AMI病人以突然暈厥為起始癥狀，多見于下后壁梗死的急性早期，常發(fā)生于發(fā)病30分鐘內(nèi)，迷走神經(jīng)張力增高的患者。其發(fā)生暈厥的機(jī)制系由于Bezold-Jarish反射引起嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率<40次／分，血壓下降，患者可突然暈厥若暈厥后意識(shí)障礙超過10秒以后即可發(fā)生抽搐。故當(dāng)暈厥為AMI惟一首發(fā)癥狀時(shí)，極易被迷惑而造成誤診。