北京醫(yī)改大膽試水“醫(yī)藥分開”

　　公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的深水區(qū)，“醫(yī)藥分開”是深水區(qū)中的“百慕大”。北京市統(tǒng)籌謀劃醫(yī)改全局，重點(diǎn)突破醫(yī)改關(guān)鍵難題，大膽試水“醫(yī)藥分開”，創(chuàng)造性地研究提出醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度，創(chuàng)新機(jī)制體制，實(shí)施政策聯(lián)動(dòng)，確保“醫(yī)藥分開”改革順利推進(jìn)。

　　醫(yī)藥分開試點(diǎn)以來，取消了藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)，全部藥品實(shí)行進(jìn)價(jià)消瘦，切斷醫(yī)院收入與藥品收入的利益聯(lián)系。將藥品消瘦與診療服務(wù)統(tǒng)一為醫(yī)事服務(wù)項(xiàng)目，把醫(yī)院藥品加成和掛號費(fèi)、診療費(fèi)收入轉(zhuǎn)換為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，在醫(yī)院收入不減少的前提下，使醫(yī)院收入來源從三項(xiàng)變?yōu)閮身?xiàng)，即醫(yī)療、藥品、財(cái)政補(bǔ)助變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助，使醫(yī)院和醫(yī)生從“賣藥”轉(zhuǎn)向“賣服務(wù)”。

　　普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別確定為42元、60元、80元、100元，適當(dāng)拉開了價(jià)格差距，合理體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，用價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者合理分級就診。

　　按照“保基本”的原則，四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)全部由醫(yī)保報(bào)銷40元，醫(yī)?；颊邆€(gè)人支付分別為2元、20元、40元、60元。占門診總量80%以上的普通門診患者每次個(gè)人支付僅2元，再加上取消藥品加成，個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。

　　“醫(yī)藥分開”與其他改革措施配套推進(jìn)

　　2012年，“醫(yī)藥分開”與其他改革措施配套推進(jìn)，特別是與改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制、建立以公益性為核心的績效考核制度同步進(jìn)行。

　　今年以來，北京市在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、兒童醫(yī)院，進(jìn)行法人治理運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)。通過實(shí)行理事會制度、院長負(fù)責(zé)制和監(jiān)事會制度，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。市醫(yī)管局任命醫(yī)院總會計(jì)師，并派駐監(jiān)事對醫(yī)院運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)建立以公益性為核心的績效考核制度，探索全員聘用、合同管理的靈活的用人制度，實(shí)行與績效考核結(jié)果掛鉤的收入分配制度。

　　按照全市公立醫(yī)院改革方案要求，市醫(yī)管局圍繞社會評價(jià)、運(yùn)行效率、發(fā)展實(shí)力和內(nèi)部管理4個(gè)維度，設(shè)立了包括患者滿意度、藥占比、預(yù)約掛號率、醫(yī)生日均門診接診數(shù)量、平均住院天數(shù)、診斷符合率、抗生素使用不合格發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、次均費(fèi)用增長率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、成本控制率等11項(xiàng)核心指標(biāo)的績效考核體系，統(tǒng)一對市屬醫(yī)院進(jìn)行考核評價(jià)。考核結(jié)果與醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)任免掛鉤，若連續(xù)兩年考核不合格，理事長將被免職。

　　同時(shí)，北京市開展醫(yī)保總額預(yù)付和按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)，通過實(shí)行“結(jié)余自留、超支分擔(dān)”的定額管理模式，推動(dòng)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為、主動(dòng)控制醫(yī)保費(fèi)用的積極性。同時(shí)，醫(yī)保部門會同衛(wèi)計(jì)委門健全監(jiān)督考核體系，在全市各公立醫(yī)院建立了醫(yī)生工作站，運(yùn)用電子信息手段對所有醫(yī)生處方進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，防止過度醫(yī)療、濫用抗生素或推諉病人、治療不到位等現(xiàn)象發(fā)生。

　　公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來變化喜人

　　公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來，試點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)參與改革，積極探索創(chuàng)新，醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)模式都發(fā)生了變化。

　　按照試點(diǎn)方案的要求，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院成立了理事會，理事長為醫(yī)院法定代表人，由市醫(yī)管局任命，接受市醫(yī)管局的考核。理事會是醫(yī)院的最高決策機(jī)構(gòu)，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理、學(xué)科建設(shè)管理、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理等專業(yè)委員會。執(zhí)行院長由理事會任命，負(fù)責(zé)按照理事會的決策組織醫(yī)院的具體運(yùn)營管理，接受理事會考核。市醫(yī)管局派駐監(jiān)事和總會計(jì)師，對醫(yī)院運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督。在決策上實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)變化”：

　　醫(yī)藥分開進(jìn)一步強(qiáng)化合理用藥，完善規(guī)章制度，加大處方點(diǎn)評力度，深化抗菌藥物專項(xiàng)整治，結(jié)合績效考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)檢查；加強(qiáng)患者用藥指導(dǎo)，成立個(gè)體化用藥指導(dǎo)中心，發(fā)放“藥師友情聯(lián)系卡”、開設(shè)“藥師網(wǎng)”，方便患者用藥咨詢；強(qiáng)化合理用藥信息化管理，方便臨床醫(yī)生查詢用藥信息；建立合理用藥監(jiān)測指標(biāo)，積極推行合理用藥決策機(jī)制。

　　醫(yī)院規(guī)范診療行為和用材、檢查的管理機(jī)制，發(fā)揮信息系統(tǒng)優(yōu)勢試行并逐步推出門診電子病歷和協(xié)議處方，規(guī)范醫(yī)療行為；建立門診病歷提供患者個(gè)性化服務(wù)，開具健康教育處方，為患者提供有針對性的健康指導(dǎo)。

　　改革后，一部分常見病患者有效引導(dǎo)到了普通門診就診，專家掛號難問題得到了一定緩解。實(shí)行患者分時(shí)就診，為預(yù)約患者分配獨(dú)立的候診時(shí)間，患者持有效身份證件在醫(yī)院任意收費(fèi)處即可取號、繳納醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，避免大量患者高峰期集中取號或候診，改善門診區(qū)域環(huán)境，減少患者在院逗留時(shí)間。發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源一體化的網(wǎng)絡(luò)作用，促進(jìn)慢病和長期用藥患者向社區(qū)分流。

　　數(shù)據(jù)顯示，試點(diǎn)醫(yī)院的門診藥占比、次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)和住院患者例均費(fèi)用等指標(biāo)均得到了不同程度的下降，且趨勢平穩(wěn)、效果持續(xù)，實(shí)實(shí)在在減輕了患者的負(fù)擔(dān)。試點(diǎn)醫(yī)院的問卷調(diào)查都顯示：85%以上患者能接受醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的價(jià)格，82%以上的患者對醫(yī)生的服務(wù)能力滿意，并認(rèn)為看病溝通時(shí)間比以前長了。

　　作為醫(yī)院的最高決策機(jī)構(gòu)的理事會，負(fù)責(zé)醫(yī)院的改革與發(fā)展的重大事項(xiàng)決策。理事會包括理事長、執(zhí)行院長、職工和專家代表等5位內(nèi)部理事和社會賢達(dá)、服務(wù)對象和本地社區(qū)居民代表等4位外部理事，他們代表不同的利益群體參與決策，使決策更加科學(xué)。

　　外部理事的介入，打破了醫(yī)院原有完全由醫(yī)院內(nèi)部人員做主的相對封閉的決策模式，向更加主動(dòng)開放的模式轉(zhuǎn)變。尤其是外部理事作為服務(wù)對象代表，完全來自醫(yī)院外部，而且零薪酬履職，更加能夠保持決策過程的獨(dú)立性，使決策更加客觀。

　　在取消藥品加成和醫(yī)保總額預(yù)付制度的共同作用下，醫(yī)院藥品消瘦從收入變成成本。過去藥價(jià)越高醫(yī)院收入越高，現(xiàn)在藥價(jià)越低醫(yī)院收入越高。醫(yī)院由關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，想方設(shè)法降低藥品和耗材價(jià)格。醫(yī)院采取“陽光采購”、通過財(cái)務(wù)預(yù)算管理軟件的應(yīng)用來全面加強(qiáng)監(jiān)管，有效降低了醫(yī)院運(yùn)營成本。

　　友誼醫(yī)院在全院1350多名護(hù)士中，核定出79個(gè)護(hù)理單元，梳理了625個(gè)護(hù)理崗位，為每個(gè)崗位明確崗位說明書、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及難度系數(shù)，一人多崗，按崗取酬，調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，體現(xiàn)了護(hù)士技術(shù)價(jià)值。護(hù)理團(tuán)隊(duì)開展小革新、小發(fā)明82項(xiàng)，為患者提供更便捷的貼心服務(wù)。

　　友誼醫(yī)院將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升作為醫(yī)改工作的著力點(diǎn)，醫(yī)院積極轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，改造就醫(yī)環(huán)境，改善就醫(yī)流程：在門診大廳設(shè)立門診服務(wù)中心，采取門診“大堂經(jīng)理”負(fù)責(zé)制，與各樓層的分診護(hù)士、導(dǎo)醫(yī)建立“無縫”鏈接，使患者在醫(yī)院所處的全部環(huán)節(jié)都得到關(guān)護(hù)；在門診開設(shè)固定窗口實(shí)現(xiàn)24小時(shí)預(yù)約掛號，實(shí)行復(fù)診預(yù)約與預(yù)約病人優(yōu)先就診以及“社區(qū)預(yù)約優(yōu)先”，將服務(wù)向社區(qū)延伸，與二級醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心建立區(qū)域醫(yī)療合作新模式，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，群眾感覺就醫(yī)便利程度明顯增強(qiáng)。

　　82%以上患者對醫(yī)生服務(wù)能力滿意

　　試點(diǎn)醫(yī)藥分開五個(gè)多月以來，試點(diǎn)運(yùn)行總體平穩(wěn)，患者感到花錢少了，服務(wù)好了，專家號好掛了，醫(yī)務(wù)人員心氣順了，積極性高了，社會反響良好，達(dá)到了“患者負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力”的預(yù)期效果。

　　醫(yī)藥分開進(jìn)一步強(qiáng)化合理用藥，完善規(guī)章制度，加大處方點(diǎn)評力度，深化抗菌藥物專項(xiàng)整治，結(jié)合績效考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)檢查；加強(qiáng)患者用藥指導(dǎo)，成立個(gè)體化用藥指導(dǎo)中心，發(fā)放“藥師友情聯(lián)系卡”、開設(shè)“藥師網(wǎng)”，方便患者用藥咨詢；強(qiáng)化合理用藥信息化管理，方便臨床醫(yī)生查詢用藥信息；建立合理用藥監(jiān)測指標(biāo)，積極推行合理用藥決策機(jī)制。

　　醫(yī)院規(guī)范診療行為和用材、檢查的管理機(jī)制，發(fā)揮信息系統(tǒng)優(yōu)勢試行并逐步推出門診電子病歷和協(xié)議處方，規(guī)范醫(yī)療行為；建立門診病歷提供患者個(gè)性化服務(wù)，開具健康教育處方，為患者提供有針對性的健康指導(dǎo)。

　　改革后，一部分常見病患者有效引導(dǎo)到了普通門診就診，專家掛號難問題得到了一定緩解。實(shí)行患者分時(shí)就診，為預(yù)約患者分配獨(dú)立的候診時(shí)間，患者持有效身份證件在醫(yī)院任意收費(fèi)處即可取號、繳納醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，避免大量患者高峰期集中取號或候診，改善門診區(qū)域環(huán)境，減少患者在院逗留時(shí)間。發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源一體化的網(wǎng)絡(luò)作用，促進(jìn)慢病和長期用藥患者向社區(qū)分流。

　　數(shù)據(jù)顯示，試點(diǎn)醫(yī)院的門診藥占比、次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)和住院患者例均費(fèi)用等指標(biāo)均得到了不同程度的下降，且趨勢平穩(wěn)、效果持續(xù)，實(shí)實(shí)在在減輕了患者的負(fù)擔(dān)。試點(diǎn)醫(yī)院的問卷調(diào)查都顯示：85%以上患者能接受醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的價(jià)格，82%以上的患者對醫(yī)生的服務(wù)能力滿意，并認(rèn)為看病溝通時(shí)間比以前長了。