摘要：

雙側(cè)肱骨近端同時骨折較少見，反置式肩關(guān)節(jié)置換(RSA)也越來越多地用于治療肱骨近端骨折。然而，由于擔心術(shù)后制動和康復(fù)問題，肱骨近端同時雙側(cè)骨折的治療并不明確。一名75歲的女性在街上跌倒后出現(xiàn)雙側(cè)肩痛，體格檢查和x線片顯示同時存在雙側(cè)肱骨近端骨折。根據(jù)Neer分類，右側(cè)骨折定為4類骨折，左側(cè)骨折定為3類骨折，右肩有肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險，左肩的骨折導(dǎo)致肱骨頭缺血。傷后9天行一期雙側(cè)RSA。術(shù)后應(yīng)用外展枕5周，術(shù)后4周開始允許被動活動鍛煉，術(shù)后6周允許主動活動范圍鍛煉。在術(shù)后30個月的最近一次隨訪中，患者報告日常生活活動不受限。X線片顯示，雖然觀察到兩側(cè)結(jié)節(jié)骨向上回縮，但肱骨和關(guān)節(jié)盂沒有透亮線。因此一期雙側(cè)RSA改善了肩關(guān)節(jié)功能，但大結(jié)節(jié)愈合可影響術(shù)后外旋功能的改善。雖然需要長期隨訪，但一期雙側(cè)RSA似乎可成為一種可行的治療選擇。

案例展示：

一名75歲的慣用右手女性從初級保健醫(yī)院轉(zhuǎn)診至我院急診科，起因是在街上跌倒后雙側(cè)肱骨近端骨折，但兩個肩關(guān)節(jié)均未出現(xiàn)直接創(chuàng)傷?；颊哂懈哐獕骸⒛懯Y和左股骨頸骨折病史，無既往肩部病變。受傷前，她的日常生活活動沒有限制。臨床檢查后顯示雙側(cè)重度肩痛和肩關(guān)節(jié)活動受限，但無神經(jīng)血管缺陷，包括腋窩神經(jīng)。X線片顯示雙側(cè)移位性肱骨近端骨折伴右肱骨頭脫位（圖1A和B）。計算機斷層掃描顯示骨折脫位，右肩大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)粉碎性骨折移位（圖2A和B），肱骨頭因內(nèi)側(cè)骨距支撐破壞而內(nèi)翻移位，左肩大結(jié)節(jié)移位。根據(jù)Neer分類，右側(cè)骨折分為四類骨折，左側(cè)骨折分為三類骨折，射線照片上兩個盂肱關(guān)節(jié)均無明顯退行性變化。

結(jié)合患者的年齡和骨折類型討論了治療方案，我們認為手術(shù)治療適合這次雙側(cè)骨折。根據(jù)Hertel標準，由于肱骨頭脫位無內(nèi)側(cè)骨贅支持和大小結(jié)節(jié)粉碎性骨折，右肩有發(fā)生肱骨頭缺血性壞死(AVN)的風(fēng)險。骨折類型和患者年齡表明需要假體置換而不是接骨術(shù)。由于HHR并不一定能改善肩關(guān)節(jié)功能，我們認為RSA能夠改善臨床結(jié)果，并提供比HHR更好的肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此，我們決定在右側(cè)治療使用RSA。而對于左肩，保守治療是一種選擇，然而，骨折類型會因為內(nèi)側(cè)骨距支撐破壞導(dǎo)致肱骨頭缺血。接骨術(shù)主要適用于有足夠骨質(zhì)可以進行穩(wěn)定接骨術(shù)的患者，因此，我們決定計劃進行接骨術(shù)，但如果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)不足，則更改使用RSA。患者在受傷后的9天接受了手術(shù)，手術(shù)從右側(cè)開始，在全身麻醉下，采用三角形入路，RSA采用了Medacta肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)。放置好基板和肩盂頭后，植入骨水泥型肱骨柄。然后使用縫線膠帶并通過肱骨柄上的專用孔將結(jié)節(jié)縫合到肱骨干上。使用4根2號不可吸收縫線將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)縫合到假體柄上，將肱骨頭的松質(zhì)骨片填充在肱骨干和粗隆之間。接下來執(zhí)行左側(cè)的操作。我們評估了骨折模式和骨質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)肱骨頭不穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)鉸鏈斷裂，粗隆較大，骨質(zhì)差，因此我們考慮停止向肱骨頭供血，并決定使用與右側(cè)相同的假體對左側(cè)使用RSA。術(shù)中術(shù)后失血量為550mL，患者無需輸血，術(shù)后使用外展枕5周，術(shù)后4周開始允許被動運動，術(shù)后6周允許主動運動范圍鍛煉。在患者術(shù)后30個月的最近一次隨訪中，患者稱雙肩均無疼痛。檢查后患者活動范圍為屈曲110度，外展110度，外旋-10度，右側(cè)內(nèi)旋L4，屈曲120度，外展120度，外旋-10度，左側(cè)內(nèi)旋L3。患者報告日常生活活動沒有限制。X線片顯示肱骨和關(guān)節(jié)盂組件無透明線條，但在最后隨訪中觀察到骨吸收和兩側(cè)粗隆回縮。

圖1：X 線片顯示雙側(cè)肱骨近端骨折：右肩和左肩

圖2：右肩的計算機斷層掃描圖像顯示肱骨近端脫位的四類骨折：（a）軸向圖像，（b）矢狀圖像

討論：

同時發(fā)生雙側(cè)肱骨近端骨折的情況很少見，僅占所有肱骨骨折的1%。肱骨近端骨折通常是由于老年人低骨質(zhì)量的結(jié)果。據(jù)報道，同時發(fā)生雙側(cè)肱骨近端骨折與繼發(fā)于癲癇發(fā)作、觸電和極度創(chuàng)傷的脫位有關(guān)，稱為“三E綜合征”（癲癇、觸電和極度創(chuàng)傷）。該患者的損傷不涉及這種綜合征，而她同時發(fā)生雙側(cè)肱骨骨折是由跌倒和骨質(zhì)疏松癥引起的。治療三類和四類骨折時，通?？紤]使用鎖定鋼板或髓內(nèi)釘進行接骨術(shù)。然而，肱骨頭血供的破壞可導(dǎo)致肱骨頭AVN，這是肱骨近端粉碎性骨折和移位性骨折的一種眾所周知的并發(fā)癥。Hertel等人報告稱，骨合成后缺血最相關(guān)的預(yù)測因素是骨距長度、內(nèi)側(cè)鉸鏈完整性和一些特殊的骨折類型。在該病例中，雙側(cè)肱骨頭骨折增加了接骨術(shù)后肱骨頭出現(xiàn)AVN的風(fēng)險。

在雙側(cè)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中，二次關(guān)節(jié)置換術(shù)的時機可影響臨床結(jié)果。Walters等人報告稱3個月內(nèi)進行第二次關(guān)節(jié)成形術(shù)會導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，比如由于松動/溶解需要進行翻修手術(shù)、假體周圍骨折、靜脈血栓栓塞事件和輸血等。相比之下，Gerber等人發(fā)現(xiàn)與分期關(guān)節(jié)成形術(shù)相比，一期雙側(cè)肩關(guān)節(jié)成形術(shù)改善了治療結(jié)果，但需要輸血的比率更高。在雙側(cè)肱骨近端同時骨折的罕見情況下，由于存在術(shù)后大結(jié)節(jié)骨吸收的風(fēng)險，應(yīng)避免較長的等待時間。RSA術(shù)后粗隆愈合程度影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，特別是前舉和外旋，早期活動時結(jié)節(jié)移位和半脫位更常見，重度骨質(zhì)疏松患者的結(jié)節(jié)愈合需要肩關(guān)節(jié)制動。然而，由于需要維持日常生活的活動能力，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的制動很困難，長期制動可能導(dǎo)致大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨吸收或骨收縮。該患者結(jié)節(jié)骨質(zhì)差，雙肩固定不充分，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)節(jié)骨再吸收和收縮。因此，雙側(cè)外旋改善較差。雖然存在這種局限性，但該患者對治療滿意。

總結(jié)：

總之，我們已經(jīng)描述了我們治療雙側(cè)肱骨近端同時骨折患者的經(jīng)驗。一期雙側(cè)RSA改善了肩關(guān)節(jié)功能，但更大的粗隆愈合會影響術(shù)后外旋功能的改善。雖然需要長期隨訪，但一期雙側(cè)RSA似乎是一種可行的治療選擇。

參考文獻：

【1】A. P. Launonen, V. Lepola, A. Saranko, T. Flinkkil?, M. Laitinen, and V. M. Mattila, “Epidemiology of proximal humerus fractures,” Archives of Osteoporosis, vol. 10, no. 1, p. 209, 2015.

【2】R. E. Rodriguez-Corlay, R. Velutini-Becker, and L. D. Aguilar-Alcalá, “Conservative treatment for bilateral displaced proximal humerus head fracture,” Cureus, vol. 8, no. 6, article e657, 2016.

【3】T. A. Roberson, C. M. Granade, Q. Hunt et al., “Nonoperative management versus reverse shoulder arthroplasty for treatment of 3- and 4-part proximal humeral fractures in older adults,” Journal of Shoulder and Elbow Surgery, vol. 26, no. 6, pp. 1017–1022, 2017.

【4】M. S. Davey, E. T. Hurley, U. Anil et al., “Management options for proximal humerus fractures - a systematic review & network meta-analysis of randomized control trials,” Injury, vol. 53, no. 2, pp. 244–249, 2022.