一語值千金

　　1）剛參加工作時(shí)，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神......，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句話令我眼前敞亮。

　　2）曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有腫瘤手術(shù)史（具體什么腫瘤記不清了），入院治療2周，癥狀基本緩解，唯有血象WBC一直在11000～13000之間徘徊，尋找別的原因沒有結(jié)論，恰好科里有患者請(qǐng)上海中山醫(yī)院專家會(huì)診，順便請(qǐng)專家看看，匯報(bào)病史，檢查病人后，教授發(fā)言道：患者情況很好的，長期服用激素病人，血象可以升高的。一句話令我無地自容，這么簡單的道理我怎么沒有想到呢？（患者自手術(shù)后長期服用激素5mg/日）記憶太深刻了。

　　3）還是一位呼吸衰竭合并肺性腦病患者，病情危重，在住院治療過程中又合并心衰，真是經(jīng)歷了千辛萬苦，終于將病人從死亡線上拉了回來。住院治療3周，終于可以出院了。在出院前一天，病人還在病房里開心的散步，但第二天早上查房，患者又出現(xiàn)呼吸困難癥狀，急忙再次加用呼吸**和別的相關(guān)藥物，是我藥物減量太快還是別的因素？百思不得其解。恰好另一家醫(yī)院同行***辦事情，中午共餐時(shí)提及此事，同行笑道：你想的太復(fù)雜了，這樣的氣候他肯定受不了的！我的眼前豁然開朗－－－病人出院當(dāng)天氣溫驟降近10度，原因就這么簡單！忍不住我敬了同行3杯酒。

　　4）幾天前在急診室值班,抬來一個(gè)拔牙后流血不止的病人。病人面色蒼白，明顯的貧血貌。趕緊補(bǔ)液，對(duì)癥處理。半個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)抽搐。當(dāng)時(shí)查雙側(cè)巴氏征陽性，而且神志不清。做CT有陳舊腦梗死。一起值班的一個(gè)大夫說了一句：查個(gè)血糖吧。結(jié)果出來了：1.8mmol/L.........

　　5）在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修時(shí)，兩個(gè)主治醫(yī)生，一個(gè)副教授管一個(gè)從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)來的腦梗塞病人，一個(gè)很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉(zhuǎn)了，但病人每次查房都說累，當(dāng)時(shí)都認(rèn)為是肥胖，梗塞后肌力未恢復(fù)，就沒做處理。沒過幾天，俺轉(zhuǎn)心血管了，聽說那病人也轉(zhuǎn)心血管了，心衰。暈...原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現(xiàn)。

　　6）曾在讀書的時(shí)候老師講過一病例，一大口嘔血的病人送到急診科，請(qǐng)消化內(nèi)科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請(qǐng)耳鼻喉科，排除，請(qǐng)呼吸內(nèi)科，排除.........在急診科幾乎搞了一個(gè)半小時(shí) ，驚動(dòng)了我們的副廳級(jí)的院長，還是束手無策.真是那個(gè)慘啦，病人家屬都煩了，還在時(shí)不時(shí)大口嘔血，最后一進(jìn)修醫(yī)生說了一句，要不請(qǐng)口腔科會(huì)診一哈.當(dāng)時(shí)還遭到值班醫(yī)生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請(qǐng)了.其結(jié)果是一顆蛀牙脫落，牙槽出血，口腔科用了2分鐘就搞定了.那個(gè)真是慘啦，堂堂1300張床的教學(xué)醫(yī)院，全國百佳醫(yī)院，三甲醫(yī)院，**大學(xué)二附醫(yī)院，丑丟盡了

　　7）在心血管進(jìn)修大查房時(shí)，老教授給俺們講了個(gè)可怕的故事“一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)了，在心血管***值班了，晚上，一個(gè)病人心律快，呼吸困難，他去看了，聽診肺部無啰音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現(xiàn)大量濕啰音，咯粉紅色泡沫痰，急性肺水腫。搶救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上說，急性肺水腫有大量濕啰音的...最后他沒能留在該醫(yī)院，調(diào)走了。”聽得俺冷汗直冒，換了是俺，也不會(huì)當(dāng)時(shí)就診斷急性肺水腫，立即處理啊。怕了.........

　　8）有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經(jīng)治療后肺部干濕性啰音好轉(zhuǎn)，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2=50mmHg。按肺性腦病治療后，血?dú)夥治龌謴?fù)好轉(zhuǎn)。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能. 結(jié)果系甲減，替代治療后,病人蘇醒，真受啟發(fā).......

　　9）讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術(shù)后2天的病人，術(shù)后一直很平穩(wěn)，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也無咯血。夜間突然出現(xiàn)咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時(shí)增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒經(jīng)驗(yàn)，靜點(diǎn)了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復(fù)來找我去看，我立即打電話請(qǐng)示了那個(gè)治療組教授，我當(dāng)時(shí)并沒有說鼻孔也出血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結(jié)果吻合口及殘胃沒有活動(dòng)性出血。沒有陽性結(jié)果，我發(fā)蒙了。值班一名老護(hù)士跟我說，“病人能不能有鼻出血。下胃管時(shí)，很費(fèi)力”我立刻醒悟，急請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任還表揚(yáng)了我，說我觀察仔細(xì)。我得感謝那個(gè)護(hù)士。沒有她一句話提醒，我還在發(fā)蒙呢

　　10）許多年以前到一位上司家串門,主家母親已經(jīng)是八十多歲的人了,坐在那里,言語不是很清,一些舉動(dòng)大家沒有注意。大家玩耍閑時(shí)談?wù)摷胰?，此時(shí)一位上級(jí)大夫說道，老人“腦梗”。開始大家沒有反過神來，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角認(rèn)真的看的確有點(diǎn)歪，一些神經(jīng)體癥已經(jīng)是明顯了，到院CT證實(shí)上級(jí)的診斷。就是大家不注意的時(shí)候，老師這么一眼就看出病，說明經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)，觀察能力。對(duì)我啟發(fā)很大，以后我也有些一眼技能。一些經(jīng)驗(yàn)特別對(duì)大家有用。我的一位老師說，腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動(dòng)頻繁的患者不可怕，一般都是不會(huì)危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心?；蚴菉A層。的確臨床上就常用上。

　　11）病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現(xiàn)咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉大片感染灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發(fā)加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶紅色血絲白色粘痰，血壓155/88，心律160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發(fā)急性心衰，經(jīng)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管吸氧，**降氧耗，甚至無創(chuàng)通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準(zhǔn)備放棄，這時(shí)一位護(hù)士嘟喏了一句“達(dá)美康有沒有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用達(dá)美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖1.1mmol/l,還是用了大量激素后,背心直冒汗。

　　患者是兩天后才去世的，總體病情是無法挽回的，但心理仍內(nèi)疚。

　　12）剛工作時(shí)到腎科輪轉(zhuǎn)，管一個(gè)腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚上發(fā)心衰，當(dāng)班的醫(yī)生量血壓都在180/ 100mmHg以上，心律快，患者端坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負(fù)荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢數(shù)脈搏時(shí)發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈感覺像貓喘樣，當(dāng)時(shí)我不知道是何原因，就將這種現(xiàn)象匯報(bào)給了主任，主任忙叫護(hù)士用繃帶扎緊橈動(dòng)脈，患者住院期間再也沒有發(fā)心衰了。原來是以前透析用的動(dòng)靜脈瘺閉合后右開放了。

　　13）畢業(yè)不久，在內(nèi)科急診工作，有一70歲老年男性患者，述關(guān)節(jié)疼痛，低熱。體檢見雙側(cè)腕關(guān)節(jié)紅腫，上肢散在皮下結(jié)節(jié)，診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。翌日偶查房時(shí)見有呼吸科主任來看熟人，偶請(qǐng)他順便看過該病人。主任問過病史及目前考慮疾病后問偶，見過70歲才發(fā)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嗎？

　　一語驚醒，敢緊查胸片，中央型肺癌。是肺性骨關(guān)節(jié)病。

　　14）前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予**多次鎮(zhèn)痛,后出現(xiàn)氣促,端坐呼吸,雙肺哮鳴音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時(shí)一病人家屬說患者年輕時(shí)也這樣過,恍然大悟,**誘發(fā)支氣管哮喘,地米20mg搞定.

　　15）休克搶救時(shí)，不要緊盯著心電監(jiān)測(cè)上的指標(biāo)用藥，一定要注意患者的酸堿失衡！

　　——這是俺自己總結(jié)的，雖然是很簡單的道理，但在轉(zhuǎn)科過程中真是覺得這一點(diǎn)很容易被忽略。呼吸科大夫關(guān)注血?dú)?，其他科就不那么重視了。而在休克時(shí)，代酸的嚴(yán)重影響不言而喻，及時(shí)糾正，會(huì)有很大轉(zhuǎn)機(jī)。曾經(jīng)一個(gè)患者血壓持續(xù)下降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡直直接往里灌了，還是不行，醫(yī)師家屬都打算放棄了，血?dú)饣貋?，?yán)重代酸，碳酸氫鈉100，100進(jìn)了幾次都不行，后來壯起膽子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現(xiàn)了，血壓慢慢回升了……，代酸糾正了，對(duì)升壓藥才能敏感。

　　16）最近床上有個(gè)老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機(jī)械通氣后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出RICU，發(fā)現(xiàn)右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈炎，且患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉(zhuǎn)。請(qǐng)皮膚科會(huì)診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子——“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉(zhuǎn)出院。從這一小事，我覺得凡事都不能想當(dāng)然！

　　17）這是幾年前的事了.一個(gè)有機(jī)磷中毒的病人突然發(fā)現(xiàn)吐的痰(或者是唾液)是蘭色的,上前觀察果然衛(wèi)生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不解.

　　幸中學(xué)化學(xué)知識(shí)尚記得一點(diǎn).那時(shí)醫(yī)院不知何故沒有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反應(yīng)做的怪呢?立即找來患者用的衛(wèi)生紙和殘余的解磷定液,原本雪白的衛(wèi)生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現(xiàn)出漂亮的天蘭色.原來衛(wèi)生紙廠家為了增加衛(wèi)生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成分.

　　18）一日到凌晨被叫到外科會(huì)診：呼吸機(jī)反復(fù)報(bào)警！！到達(dá)以后經(jīng)過密切檢查，無論呼吸模式以及呼吸機(jī)管道未見明顯異常，可是患者血氧監(jiān)測(cè)有逐漸下降趨勢(shì)。實(shí)在搞不明白就給上級(jí)醫(yī)生打了電話，上級(jí)醫(yī)生說：問護(hù)士是不是給予氣囊放氣了么？我一看，蒼天，原來護(hù)士早晨給予氣囊放氣后忘了充氣??！

　　19）一日夜班，有個(gè)患者胸悶氣短　口唇手指發(fā)紺，端坐呼吸　呼吸急速　不能活動(dòng)做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史　下午做過胸穿，按急性肺水腫治療　無效，請(qǐng)示帶班主任

　　主任查體　背部觸診　皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子

　　20）一位當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)"嘔血",考慮食管-胃底靜脈曲張或急性胃黏膜病變出血,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療無效,以"消化道出血"急診轉(zhuǎn)入我科.入科后值班查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者"吐出"的血非常新鮮,且小量持續(xù)的"嘔吐".向主任匯報(bào),主任指示"仔細(xì)檢查口腔",結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)扁桃體II度大,表面糜爛大面積滲血,急請(qǐng)五官科會(huì)診.初診"扁桃體出血-扁桃體癌?", 遂行手術(shù)治療. 術(shù)后血止. 病理:扁桃體癌.

　　體會(huì):經(jīng)驗(yàn)主義要不得.

　　21）曾收了一位56歲女性患者，來時(shí)精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產(chǎn)大出血史，（懷孕3月）當(dāng)時(shí)血色素剩三克左右，我當(dāng)時(shí)考慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產(chǎn)不引起席漢，最后患者經(jīng)檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊娠后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結(jié)構(gòu)限制，大出血時(shí)缺乏側(cè)枝循環(huán)所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產(chǎn)不會(huì)引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分享!

　　22）實(shí)習(xí)時(shí)，一個(gè)組的同學(xué)在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”一下提醒了大家。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經(jīng)osars合并肺心病、呼吸衰竭導(dǎo)致腦缺氧大小便失禁啊

　　23）搶救有機(jī)磷中毒時(shí)阿托品中毒的例子。

　　一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗***。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續(xù)用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結(jié)果病人漸昏迷?？紤]阿托品用量不足，增加劑量至25mg,q15分鐘，患者出現(xiàn)高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。

　　經(jīng)驗(yàn)：1、不要過分相信家屬提供的情況，患者清醒的話，盡量向其采集資料，再向家屬求證，必要時(shí)向患者交待利害關(guān)系，2、要注意藥物的個(gè)體耐受差異，情況不明時(shí)要反復(fù)思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。

　　24）明天我一個(gè)病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很趕緊，查體才發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍很嚴(yán)重。又抗感染。一天她的長期陪護(hù)說，總共3周時(shí)間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句

　　“她不會(huì)沒吃飽吧？”

　　陪護(hù)說，怎么會(huì)，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個(gè)病人每日最少需要700大卡，我以營養(yǎng)最好的紐純素來算，這個(gè)病人每天攝入不到400大卡。也就是說，這個(gè)病人已經(jīng)餓了3個(gè)禮拜了。

　　我給她簡單設(shè)計(jì)了一下飲食，每天喂6-7次。

　　過了兩天這個(gè)陪護(hù)又來抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。

　　再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點(diǎn)都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。

　　明天她就可以出院了。我查房看見那個(gè)陪護(hù)開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點(diǎn)，沒有暖氣。

　　這時(shí)二線說了一句關(guān)鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護(hù)。

　　25）幾天前一位20歲的學(xué)生，大量氣胸，壓縮95％，找外科會(huì)診后，給予閉式引流，但過了幾分鐘患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復(fù)張引起了肺水腫，主任說就少交代了一句話，讓放氣時(shí)慢慢放，放一會(huì)用夾子夾一會(huì)兒。幸虧搶救及時(shí)，小命保住了。

　　26）以前在急診值班，120拉來一個(gè)喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時(shí)候意識(shí)不清，太忙了也沒仔細(xì)查體給兩支納絡(luò)酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護(hù)士去換藥回來和我說：感覺這個(gè)人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細(xì)查體，右側(cè)巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結(jié)果回來是腦出血，那一夜就再?zèng)]敢睡覺（真怕啊、差點(diǎn)誤診），多虧護(hù)士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！

　　27）曾經(jīng)一次值班時(shí)急診送來一個(gè)病人，既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對(duì)稱。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸‘”，急拍床旁胸片證實(shí)為“右下肺局限性氣胸”，經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。對(duì)于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現(xiàn)

　　28）曾經(jīng)見到一個(gè)病例：女，28歲，以“發(fā)熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽腔充血，肺部未聞及濕啰音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫(yī)生說大人哪有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，并出現(xiàn)腹瀉，請(qǐng)感染科會(huì)診考慮為麻疹，專科治療后痊愈出院。有些疾病表現(xiàn)不是非常典型，不能靠經(jīng)驗(yàn)。

　　29）我在外科實(shí)習(xí)的時(shí)候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當(dāng)時(shí)病人只叫尿急,后來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進(jìn)入昏迷狀態(tài)呼之不應(yīng),此病人有高血壓病史.當(dāng)時(shí)我還以為是腦卒中了,我們上級(jí)醫(yī)生過來一看,一問

　　有沒糖尿病史,后來一查 :糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補(bǔ)液治療

　　后來主任說明明有爛蘋果味道嘛

　　一語驚醒夢(mèng)中人!!

　　30）我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時(shí)畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當(dāng)時(shí)予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對(duì)癥處理。兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當(dāng)時(shí)考慮奎諾酮抗生素的副反應(yīng)，停用抗生素。但無好轉(zhuǎn)?？紤]精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強(qiáng)制性靜注高糖后，病人逐漸好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在想想還是后怕啊。如果當(dāng)時(shí)辦出院了怎么辦？？

　　31）我在實(shí)習(xí)的時(shí)候,有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門診,那天上午快要下班時(shí)來了一位中年婦女,說右側(cè)**下面"發(fā)炎"了,還反復(fù)發(fā)燒了2天,在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了消炎藥沒有好轉(zhuǎn),那位帶教老師看了一下,發(fā)現(xiàn)**下緣褶皺處一個(gè)小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點(diǎn)而已,無明顯疼痛,**沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現(xiàn),就隨便開了一些消炎藥便準(zhǔn)備放她走了.我想了一下:患者那么一個(gè)小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復(fù)的發(fā)熱吧,會(huì)不會(huì)有傳染病?記得以前老師給我們上傳染病學(xué)時(shí)曾經(jīng)說過"對(duì)于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能",于是我仔細(xì)問了那人的職業(yè)說是附近公園的園林維護(hù)工,最近常于草叢中從事勞動(dòng),發(fā)熱較厲害達(dá)39度左右,我順便查了一下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應(yīng)居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學(xué)完傳染病學(xué)沒有多久的準(zhǔn)醫(yī)生.如果隨便把她放走不知道會(huì)是什么后果!

　　32）我曾遇到一個(gè)病例：是一個(gè)女大學(xué)生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發(fā)熱于校醫(yī)院拍片懷疑“肺癌”，遂轉(zhuǎn)診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，立即做肺CT：右肺門處團(tuán)塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時(shí)，做了支氣管鏡欲取病理以證實(shí)，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫(yī)師還是不死心，覺得那個(gè)鏡檢的是個(gè)年輕的大夫，他還想找個(gè)氣管鏡高手再作一次，這時(shí)一個(gè)老教授說，“雖然影像學(xué)極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經(jīng)抗炎治療這些天了，別總一個(gè)思路了，先做個(gè)胸透再說吧”，就領(lǐng)著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經(jīng)基本上完全吸收，又作了個(gè)CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經(jīng)明顯吸收，其實(shí)做氣管鏡那時(shí)可能已經(jīng)吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現(xiàn)不了。

　　所以這次給我的體會(huì)就是：一定要克服思維定勢(shì)，一定要綜合分析，試想如果再作一個(gè)氣管鏡患者遭罪不說，還是不會(huì)有所發(fā)現(xiàn)的，我覺得作一個(gè)好醫(yī)生，首先要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本功，這樣才能考慮周全，觸類旁通，我們?cè)谧鞒鲈\斷時(shí)，不能漫無目的胡亂猜謎，不能把醫(yī)院開展的檢查都給患者做了，那樣即使診斷出來，你也不是個(gè)好醫(yī)生，一定要有針對(duì)性開展輔助檢查項(xiàng)目。其次，必須多在臨床實(shí)踐，增加臨床經(jīng)驗(yàn)，使理論和實(shí)踐相結(jié)合，通過理論指導(dǎo)實(shí)踐，通過實(shí)踐驗(yàn)證理論，擴(kuò)展理論。只有理論和實(shí)踐都過硬，才能成為一個(gè)出色的醫(yī)生。

　　33）一位76歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經(jīng)科，給予相關(guān)治療效果不滿意。解釋是：年紀(jì)大，腦動(dòng)脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列－－－－甲減，治療很快好轉(zhuǎn)。

　　34）一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對(duì)平穩(wěn),突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動(dòng)過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動(dòng)脈血?dú)?血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善,值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像,上級(jí)醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會(huì)患者明顯好轉(zhuǎn).原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫(yī)生一定要注意細(xì)節(jié)呀!

　　35）一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對(duì)平穩(wěn),突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動(dòng)過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動(dòng)脈血?dú)?血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善,值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像,上級(jí)醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會(huì)患者明顯好轉(zhuǎn).原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫(yī)生一定要注意細(xì)節(jié)呀!

　　36）我在心內(nèi)時(shí)收到一個(gè)病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時(shí)入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個(gè)支架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個(gè)90%的狹窄沒有解決，當(dāng)時(shí)患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結(jié)石病史多年，未有過膽絞痛發(fā)作。在急診給予降壓，降糖，擴(kuò)冠等對(duì)癥治療，8小時(shí)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩(wěn)定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動(dòng)脈夾層，作了胸腹增強(qiáng)CT示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎癥滲出。此時(shí)患者出現(xiàn)體溫升高，T38.0度，請(qǐng)外科會(huì)診：建議手術(shù)治療，但風(fēng)險(xiǎn)大（基礎(chǔ)疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5 度，出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphy sign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術(shù)示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經(jīng)部分壞疽。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，恢復(fù)良好出院。

　　37）在呼吸可實(shí)習(xí)時(shí)收了一個(gè) 咯血的病人,老年女性,否認(rèn)潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時(shí)發(fā)生.病人一般情況良好.胸部ct未見異常.查體血壓170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓,服藥不規(guī)則.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經(jīng)潔牙病控制血壓后未再"咯血".想起來真是汗顏啊...............

　　38）今天科室來了個(gè)腦梗病人，在開遺囑時(shí)主任給我們這幫輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)生講了腦血管病患者補(bǔ)液應(yīng)注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：

　　“腦血管意外病人少用糖水補(bǔ)液”

　　當(dāng)時(shí)還不清楚為什么不能用，回去查資料一看，明白了，原來腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補(bǔ)進(jìn)去后，腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會(huì)增加糖酵解，使乳酸堆積......

　　39）一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補(bǔ)鉀，并復(fù)查監(jiān)測(cè)血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結(jié)果晚上8點(diǎn)夜班復(fù)查就6.9mmol/l了，仔細(xì)看了報(bào)告但沒標(biāo)有溶血，當(dāng)時(shí)考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復(fù)查又低了下去：3.4mmol/l。當(dāng)時(shí)沒想明白。結(jié)果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？

　　汗......原來護(hù)士抽血時(shí)，新來的護(hù)士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的......

　　40）一老年病號(hào)，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴(yán)重，***后查血常規(guī)，WBC2.0 .中性篇高，雖然覺得不對(duì)，不過我們科的數(shù)據(jù)一向很準(zhǔn)的，就沒有管了，六小時(shí)后再查，WBC12.0 ，醫(yī)生急忙了，打電話來說不準(zhǔn)，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫(yī)生說：是，剛才用了激素，醫(yī)生說：是，有休克征象。

　　同事拍了下桌子，這就對(duì)了，感染性休克病人，補(bǔ)體介導(dǎo)白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮，抽血的時(shí)候根本就抽不出來，使用激素之后白細(xì)胞被激發(fā)下來了，當(dāng)然高了。你不信等幾個(gè)小時(shí)再查一下，更高。幾小時(shí)后查，WBC22.0。厲害。

　　檢驗(yàn)也有強(qiáng)人啊。

　　2，一個(gè)好友收了個(gè)肺炎病人，查血常規(guī)，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，當(dāng)時(shí)一看，血液標(biāo)本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC凝集了，冷凝，有沒有支原體感染-----一看，肺炎，因?yàn)楹椭鞴茚t(yī)生熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到?jīng)]有，朋友說，沒有，我說，很有可能是支原體，因?yàn)橛欣淠?，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報(bào)告出來了，陽性。

　　41）大約10幾年前剛直班遇一高熱病人,查體雙瞳孔5:5MM,光反射消失,當(dāng)時(shí)就蒙了,腦疝?可病人心律,呼吸,血壓平穩(wěn),主治問:"有無青光眼?"家屬答"有三年了"大汗

　　42）次，急診科接回了一位在路邊暈倒的病人，年輕女性，昏迷狀態(tài)，瞳孔正常，血壓正常，心律稍快，沒有神經(jīng)定位癥狀，但口唇干裂，口腔干燥，沒有唾液。老教授檢查了患者的嘴唇和口腔后說“糖尿病、高滲性昏迷患者常常是口唇干裂，沒有唾液的，趕快查查血糖尿糖。”血糖結(jié)果：38mmol/L。真讓我欽佩不已。

　　43）剛到結(jié)核科，收到雙側(cè)胸腔積液的病人。主任說：“雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸水的量較多，多是右心衰引起的；結(jié)核性胸膜炎常常是單側(cè)積液。”后來抽胸水果然是漏出液，做心電圖有房顫，彩超肝脾腫大。——右心衰引起的胸腔積液。

　　這件事給我的印象很深，以后在工作中遇到雙側(cè)胸腔積液的，我總能想到主任的這句話。

　　44）我剛開始工作時(shí)，到急診科輪轉(zhuǎn)，來了一位在農(nóng)村發(fā)生車禍外傷的病人，當(dāng)時(shí)代教看了一眼病人，就開ＣＴ，Ｘ線，Ｂ超單讓家屬帶著去檢查了．讓我陪病人去，

　　在快要出門的時(shí)候，我看到病人很煩躁，我就順口說了句＂是不是病人要休克了，給量個(gè)血壓，輸瓶糖鹽吧．＂護(hù)士忙量血壓５０／０mmＨg．帶教老師急忙和我們給輸液．可病人已經(jīng)發(fā)生了休克，我們?nèi)尵龋詈蟛∪艘驗(yàn)樾菘怂劳隽?，但帶教說沒有我的測(cè)血壓，他可要吃官事了，我們從此真知道測(cè)血壓的意義了．

　　45）我實(shí)習(xí)時(shí)碰到一個(gè)病例?；颊撸?，76歲，因咳嗽咳痰13年氣急5年，再發(fā)加重7天入院，雙肺聞及濕啰音，雙下肢水腫，診為AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，強(qiáng)心，利尿，導(dǎo)尿等治療，4天后出現(xiàn)小便不利，出現(xiàn)小便不利后，考慮可能導(dǎo)尿管脫出或者導(dǎo)尿管不通，重新導(dǎo)尿3次，更換導(dǎo)尿管三根，小便仍不出，主任查房時(shí)看了病人皮膚后說，患者下肢水腫已經(jīng)消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，你們看一下出入量，24小時(shí)入量1100ml，出量3400ml，是利尿太過，血容量不足導(dǎo)致的少尿，現(xiàn)在停利尿藥，加大補(bǔ)液量。按照主任指示，當(dāng)晚，病人小便解出。教訓(xùn)，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。

　　46）九年前，收治了本院一名職工，影像學(xué)表現(xiàn)為左肺舌葉環(huán)形不規(guī)則陰影，因?yàn)槭潜驹郝毠?，所以我拿著片子到省城找多名專家?huì)診，有說結(jié)核的，有說腫瘤的，其中一名教授說“右肺中葉病變腫瘤少見，多為結(jié)核或炎癥，但左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，盡快手術(shù)吧。”并為我推薦了當(dāng)年中華呼吸與結(jié)核雜志一篇文章，我看到了左肺舌葉病變近八成是腫瘤，但病人未采納，采取了保守的抗結(jié)核治療，結(jié)果半年后復(fù)查胸片心包轉(zhuǎn)移了。去年再次收治一病人，50歲，有糖尿病，影像學(xué)表現(xiàn)為左肺舌葉近側(cè)胸壁一斑片狀不規(guī)則陰影，抗炎治療無變化，我給她做了經(jīng)皮肺活檢，提示炎癥，有了上次教訓(xùn)，我沒死心，又請(qǐng)了一名三甲醫(yī)院的教授做了第二次經(jīng)皮肺活檢，仍提示炎癥并傾向于結(jié)核，那位教授給她開出了抗結(jié)核治療一月復(fù)查胸片的處方，我仍沒死心，說服患者家屬將病人轉(zhuǎn)往上海一家醫(yī)院，又做了兩次經(jīng)皮肺活檢，最后確診肺腺癌，家屬回來告訴我，就記住你那句話“左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，”所以在上海第一次經(jīng)皮肺活檢沒結(jié)果，醫(yī)生說換個(gè)方法再做一次時(shí)，我們一點(diǎn)都沒有猶豫。

　　左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，

　　47）去年我在門診大廳看到一胃痛病人,做完胃鏡檢查約20分鐘.再拿藥的過程中再次出現(xiàn)劇烈的胃痛.大汗.我檢查時(shí)尖突下壓痛明顯,心律快,反復(fù)訊問病史否認(rèn)有心臟病,但經(jīng)過心電圖檢查確診為心肌大面積梗死.

　　建議高年齡病人心前疼痛或胃部疼痛建議先心電圖檢查.值的學(xué)習(xí).

　　48）碰到一咯血的病人，請(qǐng)結(jié)核，呼吸啥科都看沒問題，沒找出原因，下過月又來了，后來發(fā)現(xiàn)是婦科的問題，子宮內(nèi)膜異位，象月經(jīng)一樣每月來一回

　　49）一肺ca病人，入院后給予了，肺部穿刺定性；病人術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。給予紫杉淳類藥物化療，同時(shí)給予了地米、甲瓜、格拉思瓊等減輕藥物毒副反應(yīng)。于用藥兩天后，患者出現(xiàn)咳血，余體征無異常；正考慮給予肺部輔助檢查以排除，手術(shù)部位或腫瘤出血可能；家屬說了句，這兩天老人臉也發(fā)紅，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，給予停藥后咳血消失；等后來的另一個(gè)病人出現(xiàn)相同情況時(shí)，就沒有猶豫的加用了云南白藥。

　　50）年前收了個(gè)胸痛的老太太,有冠心病史,剛好是心前區(qū)疼痛,可急診科卻以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么辦,查吧,心電圖只有ST-T異常,心梗三聯(lián)陰性.心內(nèi)科會(huì)診說不是心絞痛和心梗,那是什么啊,那就只好對(duì)癥處理吧,和其他科室大夫閑聊,說有的帶狀皰疹不出疹,心中一亮,請(qǐng)皮膚科會(huì)診,是頓挫型帶狀皰疹,抗病毒治療,病情很快好轉(zhuǎn).所以以后遇到這樣的病人,都會(huì)想起這個(gè)...

　　51）一天去兒科玩，見朋友在為、一個(gè)抽搐的病人為難，患兒11個(gè)月，發(fā)熱咳嗽流涕兩天，查體無陽性體征，在診所靜點(diǎn)青霉素病毒唑治療過程中突然出現(xiàn)抽搐，體溫38.2，無頸強(qiáng)，當(dāng)時(shí) 朋友考慮高熱。物理降溫，使用安定，均無效，也考慮病腦，但抽搐反復(fù)發(fā)做，見患兒方顱，問病史是喂奶粉飼養(yǎng)，考慮低鈣，靜點(diǎn)后稀釋性低鈣加重，建議補(bǔ)鈣，抽搐消失，病兒恢復(fù)正常

　　52）前不久收了主訴為"反復(fù)發(fā)作左下腹痛一月余,再發(fā)三天".前幾次查血象都偏高,考慮婦科炎癥給予抗炎腹痛好轉(zhuǎn),三天前再次發(fā)作查B超內(nèi)臟均反位,胸透心臟位于右邊.左下腹見一包塊后診斷為化膿性闌尾炎手術(shù)治療明確了診斷.這個(gè)病人提醒大家思維一定要廣!~!~個(gè)人的小小經(jīng)驗(yàn)供大家學(xué)習(xí)!!!

　　53）某夏，女，以咳痰等給以PN靜點(diǎn)第三日約150ML，與患者聊天中，患者自述右腳癢，一會(huì)，左腳癢，我心理納悶剛想到過敏，就后背癢，吸氧，副腎，患者極力反對(duì)，因?yàn)樗莻€(gè)醫(yī)生家屬，說沒有其他情況是蚊子我沒有聽。按過敏給以處理，通知家屬遭拒。20分鐘之后 患者開始?xì)舛?，煩躁，胸悶，我的心也提到了嗓子眼，?jīng)過積極處理他終于有所緩解且明顯好轉(zhuǎn)，我的心可有點(diǎn)受不了，怕呀！?。?！咱是診所

　　54）我去年的一個(gè)病人:上環(huán)一年,一次月經(jīng)后(月經(jīng)規(guī)則)**點(diǎn)滴出血不凈,自認(rèn)為上環(huán)引起,到醫(yī)生處開了一些消炎止血藥物,仍不見好轉(zhuǎn).來我處就診,我說:"先還是查個(gè)尿HCG吧."她說:"什么?我懷孕呀,不可能,月經(jīng)好準(zhǔn)時(shí)來的.又上了環(huán)的."后來經(jīng)檢查是輸卵管妊娠流產(chǎn),給予保守治療痊愈.對(duì)于女性病人,**流血或者下腹痛(有的醫(yī)院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的.

　　55）某患兒,女,12歲,下腹痛一月伴腹部包塊入院,查下中腹可觸及8*6CM大小的包塊,有時(shí)較大有時(shí)小,活動(dòng)度大,邊緣清,質(zhì)軟,表面光滑,壓痛陽性.經(jīng)B超,消化道照影及CT檢查均未明確診斷,待手術(shù)探查前一天發(fā)現(xiàn)排果醬樣大便,才確診.

　　果醬樣大便,腸套疊的典型表現(xiàn)

　　56）早些年，有一小伙子流鼻血厲害，找偶處理。偶在緊急處理的同時(shí)。旁邊有一侯診的老者插言道：“這娃血熱了，你看他的眼睛紅的。”趕緊靜脈輸注清開靈。少頃，該患者鼻血也止了，眼睛也也不紅了。

　　當(dāng)然，流鼻血的病因是復(fù)雜的。但是我們臨床上經(jīng)常遇到這樣的“血熱”了的流鼻血的患者，倒也不必讓他們做更復(fù)雜的檢查，省去不必要的花銷。

　　57）我剛工作時(shí)遇到一個(gè)小姑娘19歲，上腹痛痛,內(nèi)科外科一通忙,結(jié)果是宮外妊,差點(diǎn)

　　出人命,汗!!!

　　58）記得我剛當(dāng)醫(yī)生不久,有位80多歲的老太太因腹部發(fā)現(xiàn)腫塊半年多就診,半年來下腹部腫塊緩慢地進(jìn)行性增大,無腹痛.我檢查發(fā)現(xiàn)臍下腹部有一個(gè)直徑約15CM的硬塊,無壓痛.活動(dòng)差.查B超競?cè)骨晃窗l(fā)現(xiàn)占位性病灶.婦科會(huì)診也不能查出問題.百思不解.后聽患者女兒說:"她小便次數(shù)較多".遂考慮為尿潴留,予導(dǎo)尿后放出數(shù)千ML尿后腫塊消矢.

　　59）收一風(fēng)心病人.因勞力性心悸、氣促入院治療，數(shù)日后好轉(zhuǎn)即將辦出院，患者訴左下肢疼痛，反復(fù)考慮原因。其為風(fēng)心重點(diǎn)懷疑左下肢血栓，但心臟采超未見血栓。家屬一句點(diǎn)醒，今早護(hù)理時(shí)摸到左下肢冰涼。遂查體，右下肢暖和，可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，左下肢冰涼未觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)但股動(dòng)脈可及搏動(dòng)。急查雙下肢采超證實(shí)足背動(dòng)脈栓塞，后轉(zhuǎn)外科治療。

　　60）患者男，５０歲.發(fā)燒咳嗽.全身疼痛２天，從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來打點(diǎn)滴(返鄉(xiāng)農(nóng)工),

　　處方:0.9%鹽水500毫升,加入曲泰松1克的3個(gè),

　　5%500毫升的糖,加入清開靈20毫升.

　　5%500毫升糖加入0.3克克林3支

　　我們看到患者顏面略微浮腫,然后建議先查一個(gè)尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿糖(+++)蛋白(+++),我們立即提高警惕,建議作一個(gè)全血分析,及腎功能,又發(fā)現(xiàn)肌酐CRE.960vmol/L,WBC38.2X109/L.馬上意識(shí)到糖尿病腎衰,立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院避免了一次大誤診

　　61）一嘔血老人入院,雙肺大量濕啰音,無胃病史.神清,經(jīng)老師提醒才考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　62）頸椎損傷患者伴左腎挫傷,留置尿管,鮮紅血尿,請(qǐng)我科會(huì)診,查;腹脹,叩診呈實(shí)音,尿袋約400鮮紅血尿,建議腎臟CT檢查,考慮是否手術(shù)治療,后詢問護(hù)士尿液多長時(shí)間沒有增加,自尿管注入10ML空氣,大量鮮紅血尿流出<間斷放出的>,腹脹消失,叩診呈鼓音,哈哈

　　63）我實(shí)習(xí)時(shí)聽老師講的一件事,科室一天收了一個(gè)腹痛病人,但腹部檢查無異常,正準(zhǔn)備作輔助檢查時(shí),一個(gè)實(shí)習(xí)生正按全身體檢程序檢察,發(fā)現(xiàn)病人牙齦上有淡藍(lán)線.原來病人是鉛中毒.

　　64）我在臨床遇到一例病人，最初右側(cè)頭痛，呈波動(dòng)性跳痛．ＢＰ不高，考慮為Ｎ性頭痛，給予藥物口服，一日后又回仍然痛．難以忍受．建議ＣＴ等輔助檢查后回來說大夫說：沒事．奇怪又給予藥物ＰＯ．第七天患者回來說頭右側(cè)起了水皰后恍悟＂頓挫型頭部帶狀皰疹＂隨調(diào)方案逐遇．

　　65）我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，見皮膚彈性極差，口唇干裂，小便多，問其有無糖尿病史，自己說無，我堅(jiān)持查血糖，結(jié)果16.7mmol/L，診斷為糖尿病。肺炎。急轉(zhuǎn)醫(yī)院，第三天患者出現(xiàn)昏迷，后經(jīng)治無效死亡。好險(xiǎn)，我們可是基層衛(wèi)生站。這個(gè)病人是一個(gè)危急重癥。應(yīng)當(dāng)注意一些細(xì)微的癥狀。

　　66）前段時(shí)間有一老年患者拿著CT片來看病，說有氣管炎，老咳嗽。看看CT片，就是慢支、肺氣腫的改變，沒有什么特殊的，訊問病史，患者說近半年間斷有咳痰帶少許血絲。說服患者做了纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)左肺上葉固有段開口有一新生物，病理為鱗癌。所以對(duì)老年患者咳痰帶少許血，一定要警惕惡性腫瘤可能性。

　　67）記的在實(shí)習(xí)的時(shí)候，晚上和老師值班,來了一位肥胖的昏迷病人.老師讓我給他做腰穿,我鋪完洞巾做好了標(biāo)記.麻醉后給以腰穿針以穿刺,針全穿進(jìn)去也沒有液體流出.上下左右都沒有成功.老師說我來,他帶好手套一提洞巾,呀針扎在標(biāo)記下2CM處,我汗都下來了!后老師說幸好病人胖,扎不好就到腎臟了.有了那次經(jīng)歷后,做一徹診療活動(dòng)我是慎了又慎.

　　68）一日，病人家屬急忙跑來給其老母看病，訴母親自今早半小時(shí)還起不了床。到病人家見老人正急噪的自己穿衣，嘴里還嘟囔著說不清楚。于是叫病人平臥不要著急，查瞳孔一大一小，言語不清，右側(cè)肢體肌力3級(jí)。測(cè)BP190/100mmhg,無嘔吐，當(dāng)即考慮腦出血。囑其立即入院治療。剛到院病人意識(shí)開始模糊，急診大夫考慮腦出血。遂與按腦出血治療，因?yàn)椴∪税Y狀酷似，沒必要再行檢查。先搶救病人要緊.但病人家屬極力要求做ct 檢查，做就做吧。結(jié)果一出全身冷汗，大面積腦梗。哎！有時(shí)光憑癥狀不做相應(yīng)檢查也是不行的，搞不好會(huì)害死人?。?！

　　69）一次值班時(shí),遇到一急診病人,男,58Y,病人抬入醫(yī)院,昏迷不醒,呼之不應(yīng),BP70/30MMHG,追問病史,糖尿病10年了，無其它病史，自認(rèn)為是糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)立馬降糖補(bǔ)液治療，但轉(zhuǎn)念又想，這么嚴(yán)重的病人，還是請(qǐng)示一下主任吧，立即打電話，主任說“別急，先查血糖，很可能是低血糖休克。”??？？？立馬查血糖：1.1mmol/L，立即給10%GS靜滴+50%GS靜推，病人漸清醒，好轉(zhuǎn)。再問病人，自述自己長期自測(cè)血糖，自己注射胰島素治療，用多少家屬也不知道。??？原來是胰島素用多了?？偨Y(jié)：凡事不能想當(dāng)然。

　　70）以前曾帶一病人到大醫(yī)院看病,患者主要的癥狀是尿頻多年,偶有尿痛,近個(gè)月來伴有尿血,做了B超和CT都是雙腎多發(fā)性囊腫,給予抗炎和止血等處理后好轉(zhuǎn),停藥后復(fù)發(fā)且癥狀較前加重,伴乏力精神不振,又去復(fù)查B超和CT,仍認(rèn)為是雙腎多發(fā)性囊腫,后來我又請(qǐng)示泌尿科主任,會(huì)不會(huì)是結(jié)核,是否要做個(gè)胸片,追問病史,患者二十年前有結(jié)核史,已經(jīng)治愈,做了胸片才發(fā)現(xiàn)多個(gè)空洞,后來才按腎結(jié)核正規(guī)治療,患者癥狀才明顯好轉(zhuǎn)

　　71）一患者進(jìn)食**性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治療，疼痛緩解，但身體乏力，持續(xù)一個(gè)月。一天，患者突然出現(xiàn)腰痛，疼痛巨烈，經(jīng)檢查診斷心肌梗塞，由于患者發(fā)病突然、醫(yī)院條件差，患者死亡。這個(gè)教訓(xùn)我終身難忘。

　　72）有次有個(gè)內(nèi)科病人血壓很低,三天無尿住進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室,,經(jīng)過擴(kuò)容，升壓等治療后無任何好轉(zhuǎn)跡象,并呈下降趨勢(shì),一惱火之下給她采取了中凹**，并靜滴碳酸氫鈉，結(jié)果血壓很快平穩(wěn)上升，后血液分析結(jié)果示：代謝性酸中毒。暈?。?/p>

　　73）經(jīng)常遇到一些年輕的患者來看病，說咳嗽好長時(shí)間不好，化驗(yàn)血拍胸片都無異常，口服或靜滴了很多消炎藥就是不見好。這種病人你一定要問一句“別人抽煙或家里炒菜你嗆不嗆”，如果病人回答“干脆不能聞或一聞就咳嗽”，這種病人基本上就是咳嗽變異型哮喘，有條件做個(gè)激發(fā)試驗(yàn)確診一下，沒條件直接按哮喘治療，病人很快就好。所以臨床對(duì)那些所謂每次感冒咳嗽很長時(shí)間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘發(fā)作，一定要問煙霧刺**況。

　　74）某男,65歲。肩部酸痛數(shù)月，半夜尤甚。衛(wèi)生院按肩周炎治療，效果不佳。來我院，胸片檢查：肺Ca。

　　75）前幾天我這有一病號(hào),女性65歲主訴晨起后心慌頭暈,患者有冠心病史,測(cè)血壓125/80MMHG心律100率齊,查體無陽性體征,我們是基層沒有心電圖,考慮心肌缺,血腦供血不足,患者拒絕治療!訴原來也鬧過休息一下就好,回家后15分鐘突發(fā)暈厥,家屬給予速效救心丸6粒清醒,我到達(dá)后再測(cè)血壓130/80MMHG心律95律齊意識(shí)清楚!神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征,準(zhǔn)備給予培他啶加丹參治療,一邊配液一邊給患者說話[因?yàn)槭窃谵r(nóng)村出診在家中輸液]發(fā)現(xiàn)患者言語表答不太清楚,15分鐘后不能說話考慮腦梗塞,囑轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,結(jié)果CT顯示輕度腦出血,嚇我一跳不知如果早上液輸下去會(huì)是怎樣!以后多注意吧!

　　76）實(shí)習(xí)時(shí)臨下午下班時(shí)擔(dān)架抬來一35歲男性病人，解粘液膿血便三天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為急性菌痢曾住院三天，現(xiàn)腹瀉稍好轉(zhuǎn)，但神志越來越差，檢檢神志不清，按壓筐上神經(jīng)有反應(yīng)，三度脫水，舟狀腹，我認(rèn)為是嚴(yán)重脫水的致昏迷，開醫(yī)囑補(bǔ)液、補(bǔ)堿（5%~10%的糖，以及碳酸氫鈉），測(cè)電解質(zhì)，靜脈通道很快建立。這時(shí)主任正好路過，叫他看了一下，主任立即說急查血糖，先補(bǔ)生理鹽水再說。打了50毫升的藥水補(bǔ)馬上換下（記不清是糖還是堿了），換上生理鹽水。結(jié)果BS出來時(shí)30mmol/l，診為糖尿病酮癥中毒并昏迷，注射胰島素后很快清醒過來了。事后想起都后怕，當(dāng)時(shí)幸好主任在，否則等堿和糖補(bǔ)下去真不知是什么后果。

　　事后我問主任：為何要想到查血糖?主任說：“腹瀉已有好轉(zhuǎn)的情況下，反而出現(xiàn)昏迷，一定是另有原因了”

　　77）我剛畢業(yè)不久，在呼吸內(nèi)科病房工作，一天***值夜班，夜里兩點(diǎn)多鐘急診室送來一個(gè)“高燒待查”病人，用車推進(jìn)病房，當(dāng)天急診室值班是一位高年醫(yī)師，我見到病人高燒面容，很痛苦的樣子，心理有些怕，怕診斷不清誤診，心理沒底，開始認(rèn)真的查體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)扁桃腺二度腫大可見大量膿性分泌物，我這才松了一口氣，原來是急性化膿性扁桃腺炎引起的高燒，使我明白認(rèn)真查體很重要，如果急診室大夫認(rèn)真查體的話也不會(huì)把急性化扁的病人收到呼吸內(nèi)科住院。

　　78）經(jīng)驗(yàn)還是老教授們的多，又精練，我就記了教授查房對(duì)甲亢病人的一句經(jīng)典言：一雙炯炯有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手

　　79）我有次收治一個(gè)老年肺心病患者,經(jīng)過系統(tǒng)治療后病情緩解了,可是病人精神下降了,慢慢出現(xiàn)精神癥狀,連家人都不認(rèn)識(shí)了,查體每有發(fā)現(xiàn)確切的原因,還是考慮出現(xiàn)肺性腦病了.按肺性腦病治療兩天不見好,還加重癥狀了,于是查了個(gè)電解值,鉀才1.9.馬上補(bǔ)鉀,下午癥狀明顯緩解.

　　80）昨日收一患者，平時(shí)心功能不好，本次因活動(dòng)耐量下降入院，門診醫(yī)生考慮心衰收住心內(nèi)科，結(jié)果細(xì)問病史，患者四天前開始牙痛，進(jìn)食少量流質(zhì)，請(qǐng)口腔科會(huì)診提示牙盈炎，予能量支持治療后患者癥狀緩解

　　81）本院的一件事,有一老者以''失語2小時(shí)''***求治,門診醫(yī)生未認(rèn)真查體.行頭顱ct檢查無異常．后發(fā)現(xiàn)流涎口水仔細(xì)一查為聶下頜關(guān)節(jié)脫位．這真令人哭笑不得．

　　82）我在大內(nèi)科工作基本上是每天收一些常見病，有一天個(gè)急診診斷上感的病人來了。

　　我經(jīng)過問診他說上感幾天了，只是在私人門診輸液。但是這幾天輸液時(shí)要吐，我就有點(diǎn)不明白了。繼續(xù)問下去，他說經(jīng)常會(huì)覺得不舒服去輸液，全身沒勁。在查體是發(fā)現(xiàn)他皮膚彈性差，干燥 ，體型消瘦面色灰暗，似乎還很黑。這時(shí)不知道那里的想法懷疑他是不是哎地森氏病。

　　按一般的想法他幾天不吃，又有嘔吐應(yīng)該補(bǔ)液沒錯(cuò)。但是我沒補(bǔ)，把他愛人叫到辦公室問了一下性生活的問題。

　　結(jié)果令我驚喜，他們有半年沒有過性生活了。這時(shí)我就急查血離子回報(bào)結(jié)果令我吃驚K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L?；旧暇褪沁@病了。汗哪，要是給他補(bǔ)了K不就要心跳停了嗎，他就是因?yàn)樵谘a(bǔ)液（K）時(shí)出現(xiàn)的嘔吐。這一次告訴我就是補(bǔ)鉀之前先考慮一下總沒壞處。

　　后來經(jīng)過內(nèi)分泌科會(huì)診他就是這病，在這之前他3-4年里四處求醫(yī)但是就是這癥狀被很多醫(yī)生忽視了。最后告訴他到上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科看去了。在這之前我沒見過此病，只是在看書時(shí)注意了一番，在加上我收治過一個(gè)西漢氏的病人對(duì)這個(gè)有一點(diǎn)認(rèn)識(shí)。

　　83）在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)時(shí)一件事情印象頗為深刻。

　　一46歲農(nóng)村女性病人下午4：30來門診因就診。主訴：房事后一小時(shí)**少量流血。當(dāng)時(shí)門診醫(yī)生做婦檢未見宮頸輕糜，宮頸口無活動(dòng)性出血，子宮附件未及明顯異常。尿HCG:陰性。B超示未見明顯異常?？紤]宮頸炎。未予特殊處理。晚上5：30病人因**大出血由救護(hù)車接入院?；颊叱鲅枯^多。血一直從褲子上往下滴。擬：**大出血待查，無排卵期性宮血？收住院。立即給予補(bǔ)液，急查血常規(guī)。急入小手術(shù)室準(zhǔn)備行診刮術(shù)。同時(shí)仔細(xì)詢問病史?；颊咴V同房后感覺下身不適，曾清潔下身并塞藥。問為何藥，病人說不上來。說是小顆粒的。打開**發(fā)現(xiàn)整個(gè)外陰**血染。但非宮頸口所出。遂用窺陰器旋轉(zhuǎn)一圈，發(fā)現(xiàn)**下壁有一越直徑1.5cm大小洞口。正有大量活動(dòng)性出血。立即考慮患者**內(nèi)塞的可能為高錳酸鉀。立即行**壁修補(bǔ)術(shù)。囑病人家屬拿來的藥盒證明了這一點(diǎn)。事后想來很是后怕。詳細(xì)的追問病史對(duì)醫(yī)生來說至關(guān)重要。應(yīng)該女性沒有什么文化，將女兒坐浴的藥物當(dāng)成了塞的藥物。

　　84）今來一病人，訴心慌，氣短。自感說不上來的不舒服。查體一切無異常發(fā)現(xiàn)，死活找不到原因，急壞了。半小時(shí)后追問病史時(shí)發(fā)現(xiàn)病床旁地上有一些唾液吐在地上。問答曰唾液多，看瞳孔?。?！追問病史，中午曾在田里噴撒農(nóng)藥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒?。?！

　　85）一肝硬化腹水病人，平時(shí)給予口服利尿劑，一日下午給予放腹水，術(shù)后不久患者出現(xiàn)雙上肢抽搐，但各生命體征平穩(wěn)，詢問上級(jí)醫(yī)師，說是不是低鈣，加用鈣靜點(diǎn)后患者癥狀果然消失，常識(shí)是很解決問題的！

　　86）前不久在查看自己病人時(shí)，旁邊一79歲老人告訴我他右邊肩膀痛約半小時(shí)，考慮患者正在臥床靜點(diǎn)液體，囑繼續(xù)觀察，10分鐘后患者家屬再次告知肩膀痛無緩解，立即給予查心電圖提示急性心梗，方才想起書上的心梗特殊表現(xiàn)，偶然發(fā)生在你身邊就是別人的偶然了，感觸很深！！

　　87）我碰到一個(gè)病人,80多歲,中風(fēng)后遺癥臥床多年,扶床可以走動(dòng).一年4次出現(xiàn)尿阻留,需要導(dǎo)尿.有一次才拔尿管又出現(xiàn)尿阻留.再問病史有高血壓病史,且一直服用得高靈.建議改其他降血壓藥,未再出現(xiàn)尿阻留.對(duì)老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血壓藥一定要考慮盡量不用擴(kuò)管類的.

　　88）實(shí)習(xí)時(shí)，遇一老年病人，因咳嗽在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療一個(gè)多月，以夜間為重，青霉素、先鋒必等抗生素什么都用到了，就是不見好轉(zhuǎn)，后來到我所實(shí)習(xí)的醫(yī)院來就診，一老教授問診后查了一下腳發(fā)現(xiàn)輕度水腫，后開了雙克口服，好了，原來是心功能不全引起的。

　　89）去年夏天，我爺爺忽然上腹部劇烈疼痛，因以前有胃病史，當(dāng)時(shí)以為是胃或十二指腸穿孔腹透后排除，B超示膽囊結(jié)石膽管正常，初診為膽囊結(jié)石入院，常規(guī)心電圖檢查為心肌梗死，后經(jīng)搶救保住了性命，好險(xiǎn)呀。想起來就怕。

　　90）前一陣子有一本院家屬，主因抽搐１０分鐘就診，半月前有高處墜落史．考慮外傷后癲癇．?dāng)M收入神內(nèi)科．無意中掀起褲管，見一側(cè)肢體腫脹，發(fā)紫．靜脈血栓？急查b超．證實(shí)為股靜脈血栓形成，（但血管未完全閉塞）．追問病史．訴前晚洗腳是即覺此下肢發(fā)脹，未重視．

　　91）2年前,接到一50歲女病人腹部疼痛,查體無已常,給予消炎對(duì)癥治療,晚間加重,查體,B超,腹部X光無已常,給予對(duì)癥治療仍無效,正納悶,病人開起嘔吐,意識(shí)開始模糊,一老醫(yī)生說會(huì)不會(huì)是胰腺炎?急以重癥AP?轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,確疹為重癥AP,經(jīng)搶救治愈了,現(xiàn)在接到不明原因的腹部疼痛多留了個(gè)心眼

　　92）我也來說一個(gè)病例，那是十幾年的事，我在婦產(chǎn)科進(jìn)修時(shí)，一天晚上來了一個(gè)13歲的女孩，說下腹痛，周期性痛，但無經(jīng)血。我說：不會(huì)是處女膜閉鎖吧？結(jié)果一查真是處女膜閉鎖。

　　93）記得幾年前，我遇到這么一病兒，來自邊遠(yuǎn)山區(qū)，高熱不退，所有退熱控制作感染的藥都上了，最后還是發(fā)熱，最后查體發(fā)現(xiàn)左腳趾間有叮咬傷痕，且快結(jié)痂了，我這才松了口氣，原來是恙蟲病，也難怪這恙蟲咬的如此隱密啊

　　94）我是影像診斷醫(yī)生，大家一起讀片，請(qǐng)老專家會(huì)診一病人，誰都定不下來良惡性，這是老專家說話了——有老片嗎？調(diào)出對(duì)照一下。結(jié)果調(diào)出二十年前的片子，病變一點(diǎn)變化都沒有。。。

　　95）我有一段時(shí)間在外面義診，一夜來病房看有個(gè)新收的病人表情痛苦，胸痛。有低熱在急診拍抱少量胸腔積液。當(dāng)時(shí)心電圖也沒有太多改變。病房醫(yī)生診斷為結(jié)核性胸膜炎。我看著不太象，經(jīng)過仔細(xì)問診也沒什么特殊的，回頭看心電圖總覺得有些許不對(duì)頭。突然想到有可能是肺梗塞，第二天查D-二聚體陽性 CT發(fā)現(xiàn)肺梗塞。

　　回過頭來什么都可以解釋了，他是突然起病表情痛苦的程度不象一般的結(jié)胸。凡是這類表情痛苦的病人千萬不要想當(dāng)然。

　　96）新開門診半個(gè)月，某早，病人家屬要求出診為其醉酒的父親輸液?；颊咦蛲盹嬀瓢虢镒笥?，神志不清，煩躁。測(cè)血壓180/100mmHg，視其嘔吐物為咖啡樣物。囑其家屬去上級(jí)醫(yī)院急查CT以明確診斷。結(jié)果“腦出血”當(dāng)晚死亡。   心有余悸!!!

　　97）一10歲男童感冒,體溫一直39.5度以上,用盡清熱解毒無效,請(qǐng)一同行會(huì)診,曰:小兒舌苔白滑,乃寒象,當(dāng)用附子干姜類.只一劑燒退.遂銘記．

　　98）曾收治一小兒，感冒后發(fā)熱，診所治療后好轉(zhuǎn)，一天后又出現(xiàn)高熱，抗感染治療無效，查無陽性體征，血象正常，請(qǐng)示主任，考慮藥物熱，停用所有藥物后，體溫降至正常，出院．

　　99）一醉酒后摔倒病人，血壓180/110，極度煩躁，查體不配合，要求做ＣＴ檢查，家屬拒絕，要求回家，后經(jīng)勸留院觀察，２小時(shí)后病人昏迷，急查ＣＴ硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急診手術(shù)，恢復(fù)良好。

　　100）剛工作時(shí)常常遇有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，該農(nóng)藥品種多，所服量也不一樣．常感頭痛，老醫(yī)生指導(dǎo)說：使用中觀察，觀察中使用．

　　101）一支氣管哮喘的病人,經(jīng)治療后,癥狀緩解,呼吸功能 改善,但患者出現(xiàn)乏力,思睡,百思不得其解,一日主任查房,說把酮替酚停了試試,遵囑執(zhí)行,果然有效.

　　102）我有一病人35歲男性,自覺右肩部疼痛劇烈.查胸片,又肩關(guān)節(jié)片均正常.CT胸部掃描未見異常.考慮患者有家族性乙肝病史,做肝臟B超及活檢證實(shí)＂肝癌＂．三個(gè)月去世

　　103）前些天遇一病人男性,26歲,咯血一天,量約50ml入院,擬診為肺結(jié)核,既往體健,給予止血對(duì)癥治療.后觀察咯血顏色為粉紅色泡沫痰,兩肺聽診布滿干濕啰音,急拍胸片示肺水腫,考慮為急性左心衰,按左心衰處理,不知何原因.患者一直小便少,詢問病史前時(shí)有惡心,嘔吐.急查腎功能Cr1800umol/ml.原來是急性腎功能衰竭,尿毒癥!

　　104）值班時(shí)見一女性患者，73歲，打麻將時(shí)突發(fā)腰痛來診。無外傷史，無其他癥狀?？紤]先作腰椎x線檢查吧。結(jié)果：腰椎骨折

　　105）剛參加工作時(shí),來了個(gè)腹瀉的女性患者,在解大便時(shí)突然暈厥來夜診,按腹瀉給予抗炎補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn),還述腹痛,考慮了良久,懷疑宮外孕,但是患者還是未婚!!但是還是決定詳細(xì)詢問為妥,單獨(dú)追問,才知道和男友同居幾月了,月經(jīng)幾個(gè)月沒來!!!天啊!!!!!急查尿HCG(+),迅速轉(zhuǎn)院!我們是基層嘛,!險(xiǎn)!!!

　　106）我記的實(shí)習(xí)的時(shí)候,在呼吸科有一患者,女，14歲,咳嗽5年,伴胸憋氣短,時(shí)輕時(shí)重,大小醫(yī)院跑了無數(shù)家,什么消炎藥都用了,就是不能治愈,胸片見右主支氣管有一占位病變,考慮腫瘤,用支氣管做病理時(shí),夾出一塊糖紙。原來在女孩9歲時(shí)，和小朋友玩耍時(shí)，不慎將一塊糖紙吸入氣管，當(dāng)時(shí)并沒在意。久病不愈還是去醫(yī)院查一查，免的多走彎路。

　　107）記得在醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)時(shí),早晨來了一個(gè)頭暈頭痛的病人,嘴巴有點(diǎn)歪,做CT示腔隙性腦梗,按腦梗塞處理后,第二天患者突然出現(xiàn)類似癲癇發(fā)作,趕緊作了腦電圖,心電圖,電解質(zhì)均無多大問題,正當(dāng)我的帶教老師一籌莫展時(shí),內(nèi)科大主任經(jīng)過病房說,快查查血糖吧,結(jié)果:血糖1.4mmol/L,典型的低血糖導(dǎo)致的舞蹈癥,現(xiàn)在讓我記起來還記憶猶新.........

　　108）昏迷的病人也常見水汪汪的眼睛，CO2潴留，腦缺氧也

　　109）我也見到從其他醫(yī)院來就診的以“反復(fù)咳嗽、咳痰，氣促”為主訴的患者，久病很虛弱，診斷明確：慢支，慢阻肺，肺心病。予抗炎抗感染化痰解痙等治療２周后癥狀均不見明顯好轉(zhuǎn)，內(nèi)科大主任查房后說：“正氣內(nèi)存，邪不可干。加用中藥參附針及果糖針，停用抗感染藥。”三天后患者精神明顯好轉(zhuǎn)，無明顯氣促。

　　110）我管過一急性心梗病人，靜脈溶栓后三天，突然煩躁不安．因心梗病人忌煩躁不安，忘囑病人安靜，以免引起心衰，并上報(bào)主任．主任說，你聽一下病人雙肺底，心衰啦．哦，老想著煩躁不安引起心衰，不會(huì)反過來想．笨呀＞

　　111）有一個(gè)老年男性，右肺上葉有一團(tuán)塊影，開胸肺活檢病理診斷為肺結(jié)核，但抗結(jié)核治療兩個(gè)月無效，病灶增大，行肺活檢病理診斷為肺癌。結(jié)核癌癥可以并存的呀。

　　112）記得當(dāng)年當(dāng)住院醫(yī)師時(shí)有一個(gè)因肺心病并發(fā)感染的病人,病情已好轉(zhuǎn)穩(wěn)定.有一天突感呼吸困難,查體兩肺呼吸音粗,兩下肺可聞及濕啰音,右側(cè)顯著.心電圖正常胸片示兩下肺紋理增多,當(dāng)時(shí)以為是右心衰竭,予以抗感染利尿擴(kuò)血管治療,效果欠佳.于次日早七時(shí)死亡.后解剖為肺栓塞.教訓(xùn)深刻!因此遇到類似情況,要多多考慮!

　　113）進(jìn)修期間,曾遇到一例反復(fù)咳喘病人,經(jīng)過一個(gè)多月的治療,效果不大,百思不得其解。有一次值班時(shí)跟病人閑聊，病人自訴返酸噯氣，晨起時(shí)口里有苦味。考慮返流性食管炎，予以抗酸促胃腸動(dòng)力治療。奇跡發(fā)生啦！咳喘消失。后查資料證實(shí)哮喘可由返流性食管炎引起。所以詢問病史時(shí)一定要多問多查！

　　114）一位76歲的老奶奶，神志不太清，明明吃了常說沒吃，小便亂解，子女們以為是老年癡呆，送去精神病院，配了好多藥，越吃越糊涂，剛好她女兒碰到我，說起此煩心事，我就順口說了一句：查個(gè)血糖看看，你媽比較胖。結(jié)果第二天空腹血糖18.2mmol/L。立刻住院治療，不久好轉(zhuǎn)，差點(diǎn)誤了性命。

　　115）急診值班時(shí)曾接診一18歲少女訴腹脹.惡心.尿頻.尿急多日,且進(jìn)行性加重,伴頭昏.乏力,主訴較多,有虛脫表現(xiàn),所以緊急安排血.尿常.,胸透.肝膽B(tài)超等一系列檢查,但結(jié)果都很正常,正為用藥犯愁時(shí),B超室的同事下急診做床旁檢查,建議我其完善子宮及附件檢查,結(jié)果顯示:孕2月左右.因?yàn)槟挲g及尿樣檢驗(yàn)結(jié)果的因素導(dǎo)致我一直忽略了患者的妊娠可能,幸好女孩的家屬立即決定人流,否則由于放射檢查所致胎兒損傷責(zé)任我必須承擔(dān),自此我對(duì)于女性病人病史的采集和放射檢查的安排一直保持警惕!幸運(yùn)的是至今尚無類似病例的再現(xiàn)!然而防患于未然,在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的今天存在很大的必要性!!

　　116）十幾年前,家里還在點(diǎn)煤油燈，一天晚上9點(diǎn)左右，一對(duì)年輕夫妻抱著不到周歲的女兒就診，小兒從下午開始一直啼哭，不發(fā)熱,不咳嗽，二便正常，查體：體溫36.8度，面色紅潤,咽(-)，心肺無異常，腹軟,未觸及包塊,腸鳴正常，按壓無啼哭加劇現(xiàn)象．心中茫然,如此啼哭這久，不會(huì)無原因,旁邊老母說了一句，會(huì)不會(huì)是手指被頭發(fā)纏住吧，遂看，左手中指被一根長發(fā)纏繞幾圈,手指腫脹發(fā)紅,解開啼哭漸止．

　　117）剛到消化科工作時(shí)，有幾個(gè)病人，腹脹、納差，做胃鏡未見異常。百思不得其解。主任說：心衰病人因胃腸道淤血也會(huì)有胃腸道癥狀。事后查明果然如此。

　　118）管了一個(gè)病人,慢支并感染,心功能不全的,服用茶堿緩釋片后出現(xiàn)耳鳴不適,停藥后癥狀消失.奇怪,第一次見茶堿緩釋片有這樣反應(yīng)

　　119）說道心衰,我親身經(jīng)歷兩個(gè)病人,一個(gè)是在省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修是碰到一個(gè)懷疑重癥肺結(jié)核的病人住院當(dāng)天晚上出現(xiàn)呼吸困難聽診雙肺滿布哮鳴音,心電圖示快速房顫,予喘定,速尿西地蘭等靜推不佳,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診說是哮喘不是心衰,又予甲強(qiáng)龍靜滴還是不佳,速請(qǐng)主任到場(chǎng),他說是心衰不是哮喘,給予**8毫克分兩次靜推,患者才緩解.患者沒有哮喘病史.另一個(gè)是剛發(fā)生不久一個(gè)有慢性阻塞性肺病患者,有高血壓病史10余年,住院第三天在輸液時(shí)出現(xiàn)憋喘加重,患者胸片心臟外形增大,心電圖也有心室肥厚表現(xiàn),聽診雙肺呼吸音很低沒有干濕性啰音給予低塞米松,速尿,西地蘭,喘定.效果差,測(cè)血壓210/110又予酚托拉明靜滴患者小便兩次約800毫升,憋喘漸緩解.此兩例舊都沒有濕啰音.

　　120）一位基層的師者曾這樣告訴我:出血熱的診斷,先看尿常規(guī)PRO3個(gè)"+"以上:RBC陽性:再加上腎區(qū)叩痛,基本可以確定.

　　121）在現(xiàn)今社會(huì)醫(yī)生對(duì)病人的病癥進(jìn)行對(duì)癥治療，可以說是對(duì)的，無人反對(duì)，但我的看法是/在對(duì)病人進(jìn)行檢查的同時(shí)，即就是望聞問切完后，不但是要治療當(dāng)前病人痛苦，還要結(jié)合病人當(dāng)前的精神狀況加以精神療法；藥物療法+精神療法=最佳效果。一句貼心話，暖心話，知心話，當(dāng)八份藥使。

　　122）有一個(gè)50多歲的血尿病人做CT，（會(huì)診單醫(yī)生就是這么寫的，血尿一月），結(jié)果見左腎外形增大，境界模糊，實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，密度不均勻，呈不均勻強(qiáng)化，我診斷為腎癌首先考慮。結(jié)果是手術(shù)后，是個(gè)腎損傷。后來一問病史：是一個(gè)腎結(jié)石碎石后的病人。這種病史怎么能含糊？

　　123）記得在兒科實(shí)習(xí)的時(shí)候，來了一位特殊的病人，老教授第二天查房，翻看了小孩的手，馬上說這個(gè)小孩是先天愚型，大家面面相覷，老教授說他的雙手是通關(guān)手。

　　124）患者,男,20歲,因左頜部腫物4月余入院,有畏寒、發(fā)熱。左頜部逐漸腫大且疼痛并伴咀嚼無力先后就診于多家口腔醫(yī)院，后轉(zhuǎn)入我院門診檢查未見異常。星期一主任查房時(shí)，壓了壓患都胸骨，患者露出痛苦的樣子。馬上請(qǐng)血液科會(huì)診，骨穿報(bào)告：急性單核細(xì)胞白血病經(jīng)化療后全身癥狀好轉(zhuǎn)出院。

　　年輕發(fā)熱患者，久治不愈要考慮到白血病。

　　125）傷寒不寒戰(zhàn)   寒戰(zhàn)不傷寒

　　126）第一次接診一位食管胃底靜脈出血的病人，經(jīng)積極搶救（已下三腔兩囊管）后生命體征基本平穩(wěn)。晚上值班七點(diǎn)左右，突破出現(xiàn)呼吸心跳驟停，當(dāng)時(shí)真是蒙了！多虧主任在，立即撥出三腔兩囊管，給予阿拉明，洛貝林靜注后，呼吸心跳恢復(fù)------患者三腔兩囊管壓迫氣管致呼吸心跳驟停，差點(diǎn)出人命令啊！

　　127）有一患者面色蒼白、抽搐、小便失禁、結(jié)果當(dāng)班醫(yī)生未做急診處里就讓去做CT、后在CT床上采完血就不行了.結(jié)果CT出來不是腦出血。血糖結(jié)果是：0摩爾每升。太可惜了就是一個(gè)糖尿病低血糖性休克。當(dāng)班一定要仔細(xì)問病史

　　128）我見一個(gè)患兒，女，36天，以呼吸困難，嘴唇發(fā)紺四天為主訴入院，查體：呼吸急促，雙肺呼吸音偏粗，可聞及喘鳴音和細(xì)水泡音，心律齊，心音低頓，心律174次/分，可問及2/6期雜音，我當(dāng)時(shí)懷疑先天性心臟病，主任查體時(shí)孩子尖聲哭叫，主任就問：患兒吃的是奶粉吧，用的是什么水？患者家屬說用自家打的井水沖的奶粉，井水平時(shí)有點(diǎn)苦，咸！我暈~~~亞硝酸鹽中毒！美蘭和VITC用后第二天就出院了

　　后來主任指出：患兒發(fā)現(xiàn)紫紺四天，就目前情況來看：患兒沒有明顯先心體征，并且患兒哭聲響亮，排除先心，呼吸雖急促，但是哭聲并不支持呼吸衰竭，所以很可能是水質(zhì)原因，所以???????????????

　　129）前幾天急診科接了個(gè)病人,腹痛的厲害,位于劍突下,伴有心慌,氣短(晨起受涼后),請(qǐng)外科會(huì)診,拍腹平片,做B超均正常,排除,內(nèi)科會(huì)診做心電圖是心肌缺血,心梗排除,血象很高,最后以急性胃炎收消化內(nèi)科,住院后患者頭痛腰痛,尿少,尿里 蛋白+3,出血熱抗體陽性,都啞了,居然是出血熱............

　　130）凡是半夜呼吸困難，胸悶胸痛的都要做ECG

　　131）我有一病人，突然晚九點(diǎn)上腹不適惡心大量吐血月500毫升，混有食物殘?jiān)?。此前病人是一重體力勞動(dòng)者，無肝炎及肝硬化病史，但如此大量上消化道出血，還是考慮肝硬化，給予西米替丁0，4肌注，急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院{301]證實(shí)為肝硬化。三腔管止住出血。我是鄉(xiāng)醫(yī)啊。

　　132）我有一女性患者系乳腺癌術(shù)后一年右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移,包裹性胸腔積液.胸悶氣喘咳嗽,入院后經(jīng)對(duì)癥治療這些癥狀均有好轉(zhuǎn).但患者自入院后一直有惡心嘔吐,腹瀉,查大便常規(guī)正常.患者每天只能進(jìn)食少許無渣流質(zhì).后經(jīng)仔細(xì)詢問病史,患者有類風(fēng)濕病史,服用激素近六年,入院前30天自行停用,停用時(shí)的劑量為5mg   bid,考慮與長期口服激素導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退,突然停用后引起一系列的癥狀,當(dāng)天給予**10mg 后癥狀當(dāng)日既有明顯好轉(zhuǎn),后給予小劑量強(qiáng)的松5mg   qd口服效果不錯(cuò),出院回家.

　　133）一患者膽總管切開取石"T"管引流術(shù)后二月余,突發(fā)全腹痛痛.查體:全腹壓痛反跳痛肌緊張.B超示:肝硬化,脾功能亢進(jìn),腹水.擬診斷:肝硬化,肝功能失代償,脾功能亢進(jìn),腹水伴感染.匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生.上級(jí)醫(yī)生一句話:T管造影.得---------T管脫落.再次手術(shù).

　　134）曾經(jīng)一次急診值班時(shí),碰見一29歲的女同志，嘴角右偏伸舌右偏，自訴白天出門活動(dòng)后出現(xiàn)言語不流利，雙眼上翻，頭頸左側(cè)傾。既往無癲癇抽搐病史。查體無陽性體征，查頭顱CT未見異常。后追問病史，近兩日因惡心，在診所就診給了一些藥物，口服兩次后出現(xiàn)的癥狀，追問藥物名稱，只是說一些白色藥片，百思不解什麼原因引起，后經(jīng)同事提醒是否“胃復(fù)安”引起的錐體外系反應(yīng)，豁然開朗，看來追問病史一定要仔細(xì)。

　　135）三年前老師帶我做的第一例直腸癌:MILE'S,76歲,男.腫塊距**6CM.手術(shù)順利.術(shù)后骶部引流管漸見鮮紅色血液,術(shù)后4小時(shí)約800ML,病人BP:90.60mmHg,心律快,大汗.提示休克.我心急,第一例呀!猶豫不決中老師看了說馬上手術(shù)!先拆開見會(huì)**縫線,見肛周括約肌水平上一搏動(dòng)性出血.結(jié)扎!冷光源拉鉤檢查未見出血,觀察15分鐘未見明顯異常,置管引流縫合.術(shù)后恢復(fù)順利!醫(yī)務(wù)科調(diào)查我,老師承擔(dān)了所有的負(fù)責(zé),我無了言語!我知道腹腔手術(shù)他是助手,**組他沒參與,他知道可能是哪出了問題!平時(shí)有點(diǎn)不尊重老師,他也有感覺,這時(shí)居然...我真是太可惡了!我市一代老外科醫(yī)生的風(fēng)范!

　　教訓(xùn):對(duì)自己的前輩一定要尊重,就算你學(xué)識(shí)再高,也要學(xué)他的經(jīng)驗(yàn),學(xué)他的人品,學(xué)習(xí)對(duì)病情的分晰能力,學(xué)習(xí)他對(duì)青年醫(yī)生的愛護(hù),人人都可能出錯(cuò),你不是一個(gè)完人,什么時(shí)候?qū)蠋熞欢ㄒ鹬?我們是從他們肩膀上站起來的.現(xiàn)在的吳孟超院士也尊稱裘老為老師,其實(shí)他現(xiàn)在的水平應(yīng)該有多高!

　　136）一膽囊結(jié)石病人,一月前有上腹劇烈疼痛病史,外地B超示膽囊炎并結(jié)石,保守治療好轉(zhuǎn).入院行LC術(shù).否認(rèn)胃病史.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管小結(jié)石,膽囊管稍增粗.手術(shù)順利,三日后出院.術(shù)后一周夜間出現(xiàn)右上腹劇烈腹痛,伴右背部疼痛,嘔吐胃內(nèi)容物伴膽汁,無發(fā)熱.給予禁食抗炎解痙抑酸等治療好轉(zhuǎn),B超肝膽未發(fā)現(xiàn)異常出院,囑注意清淡飲食.以為術(shù)后病人飲食原因(食雞湯)致膽道功能紊亂,oddi括約肌痙攣引起.術(shù)后半月夜間復(fù)出現(xiàn)上腹劇烈疼痛,與前兩次相仿.病人質(zhì)疑手術(shù)原因、沒取盡結(jié)石，并產(chǎn)生不信任感。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院教授會(huì)診認(rèn)為繼發(fā)膽管結(jié)石可能，建議行ERCP。病人拒絕交費(fèi)，要求免費(fèi)治療。因我是術(shù)者，術(shù)中雖有膽囊管結(jié)石，但與膽總管匯合處并不粗，B超亦未發(fā)現(xiàn)膽總管增粗結(jié)石。我認(rèn)為先行胃鏡，多方溝通后胃鏡示十二指腸球部潰瘍，洛賽克治療好轉(zhuǎn)，復(fù)查胃鏡痊愈

　　給我的教訓(xùn)：不要過于自信，也不要過于依賴輔檢，詳細(xì)詢問病史及體檢，周密并多方位考慮問題也非常重要（其實(shí)三次均是夜間疼痛，平素進(jìn)食油膩食物無異常，可能是球潰癥狀）。以后的LC術(shù)前對(duì)癥狀不典型者我多談到可能合并胃病，此次僅處理結(jié)石，要不做個(gè)胃鏡。多數(shù)人不愿意做，做了多有個(gè)慢性淺表性胃炎的報(bào)告，真是好溝通，沒有后顧之憂！

未完待續(xù)，詳情參見愛愛醫(yī)論壇

http://m.hiva4.cn/bbs/thread-1949742-1.html