產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時之內出血量大于500毫升，或者剖腹產(chǎn)時出血量大于1000毫升。是比較常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦死亡的常見原因，經(jīng)常有因為產(chǎn)后出血而導致產(chǎn)婦死亡的報道。

產(chǎn)后出血公認的四大原因有：第一、宮縮乏力；第二、軟產(chǎn)道裂傷；第三、胎盤的因素（胎盤因素包括胎盤滯留、胎盤黏連、胎盤植入、胎盤部分殘留）；第四、凝血功能障礙（有原發(fā)性的和繼發(fā)性的兩種)，繼發(fā)性的包括血小板減少、再生障礙性貧血等內科合并癥以及胎盤早剝、羊水栓塞、重度子癇前期、死胎等產(chǎn)科并發(fā)癥。通常是存在一種出血因素，危重病人可以兩個或兩個以上因素同時存在。

宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因：

（一）、精神過度緊張導致宮縮乏力:過于緊張的情緒可以影響內分泌平衡，影響身體各器官的機能維持正常的狀態(tài)，包括影響子宮正常收縮，出現(xiàn)不協(xié)調性子宮收縮或者是協(xié)調性子宮收縮乏力；

（二）、患者本身合并有全身性的疾病:全身的慢性的疾病可以導致身體的各個器官處于比較虛弱的狀態(tài)，如果不注意產(chǎn)前產(chǎn)后的監(jiān)測和護理，產(chǎn)后因為體力消耗以及特別虛弱或并發(fā)癥加重導致出血過多；

（三）、產(chǎn)程過長，產(chǎn)婦處于過度疲乏的狀態(tài)會影響子宮收縮而出現(xiàn)產(chǎn)后出血，所以在產(chǎn)婦分娩的過程中要嚴密監(jiān)測產(chǎn)程，及時地給予適當?shù)刂a(chǎn)處理，對預防產(chǎn)后出血非常有利；

（四）、前置胎盤、胎盤早剝，往往有產(chǎn)前不同程度的出血的病史，出血的創(chuàng)面容易發(fā)生慢性的炎癥改變，影響局部組織的復舊，從而引起不同程度產(chǎn)后出血，所以對于有前置胎盤或胎盤早剝的患者，要積極預防產(chǎn)前或產(chǎn)后出血；胎盤黏連往往和多次流產(chǎn)、子宮內膜慢性炎癥等有關。

（五）、感染因素引起的產(chǎn)后出血可見于多次流產(chǎn)或者有慢性盆腔炎的病史，或者是胎膜早破等，感染的創(chuàng)面不易愈合而導致出血時間延長；

（六）、產(chǎn)后尿儲留也是可能會引起宮縮乏力的，因為龐大的膀胱可能會影響子宮的收縮，所以在產(chǎn)程過程中要注意膀胱是否充盈，在生產(chǎn)之前視情況給產(chǎn)婦導尿，不僅利于加速產(chǎn)程，還可防止因為膀胱過度充盈而引起的產(chǎn)后出血；

（七）、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等，由于在產(chǎn)前子宮肌纖維過度伸展，分娩后可能影響子宮的正常收縮，所以產(chǎn)后要及時給予幫助子宮收縮的藥物來防止出血；

（八）、子宮畸形或者是由于子宮肌瘤等，也可能會影響子宮的正常收縮而引起產(chǎn)后出血，所以在產(chǎn)后密切觀察子宮收縮和**出血的情況，一旦發(fā)現(xiàn)不正常出血，積極處理；

（九）、藥物因素引起的宮縮乏力：要求避免過量使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和宮縮抑制劑等。

軟產(chǎn)道裂傷引起的產(chǎn)后出血和裂傷的部位以及裂傷的程度有關。如果產(chǎn)后看到有鮮紅色的、不間斷的血液流出，要仔細檢查軟產(chǎn)道是否有損傷。

胎盤因素引起的產(chǎn)后出血，主要是由于胎盤滯留，常見于以下幾種情況：

（一）、胎盤剝離以后嵌頓于宮腔未及時排出。需要掌握胎盤剝離的指征，一旦有胎盤剝離指征，要盡早輔助胎盤娩出；

（二）、胎盤剝離不全：剝離的部分會不斷出血，子宮不能很好的收縮止血，所以要避免胎兒娩出后，避免過早牽拉臍帶和按壓宮底。

（三）、膀胱充盈壓迫子宮，下段使胎盤不能娩出，所以要檢查膀胱是否過度充盈；

（四）、胎盤有部分粘連，這種現(xiàn)象多見于以往多次人工流產(chǎn)，子宮內膜炎或蛻膜發(fā)育不良的患者，一旦有不正常的出血，嚴密消毒下，及時手取胎盤；

（五）、胎盤植入，如果部分植入，血竇開放，出血不易止住。是否有胎盤植入，可以通過產(chǎn)前B超仔細分辯，一旦發(fā)現(xiàn)胎盤植入，應該去有介入條件的醫(yī)院做剖腹產(chǎn)手術；

（六）、胎盤部分殘留，副胎盤或部分胎盤小葉殘留引起出血，所以要在胎盤娩出后，仔細檢查胎盤的邊緣以及胎盤的面是否正常。

凝血功能障礙引起的出血，包括原發(fā)性的和繼發(fā)性的，原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等內科合并癥以及胎盤早剝、羊水栓塞、重度子癇前期、死胎等產(chǎn)科并發(fā)癥，都可以導致產(chǎn)后大出血，所以有特殊情況的要妥善處理。

一、原發(fā)性血小板減少，先補足血小板，預防產(chǎn)后出血；再生障礙性貧血要補充全血；胎盤早剝的，要盡早手術，防止凝血功能障礙發(fā)生，預防子宮胎盤卒中；如果有嚴重貧血也要補充全血；羊水栓塞要積極處理，預防彌漫性血管內凝血；重度子癇前期要做好擴充血容量輸血的準備；妊娠合并急性輕癥肝炎的要積極治療，使病情好轉，重癥或者慢性活動性肝炎經(jīng)治療效果不佳的可以終止妊娠；總之有特殊情況的要妥善處理才能防止產(chǎn)后大出血。

上面我們簡述了一下產(chǎn)后出血的主要原因以及預防的措施。接下來分析一下產(chǎn)后出血的高危因素。因為每一個產(chǎn)后出血的患者都存在一定的原因，如果我們提前把這些高風險因素識別出來，可能會減少患者的醫(yī)療費用，更好地促進患者健康。

之前提到了子宮收縮乏力、胎盤的原因、軟產(chǎn)道的損傷、子宮的原因、凝血的因素等，下面分別就產(chǎn)后出血的常見原因闡述一下各自對應的高風險因素。

首先宮縮乏力的高風險因素可見于產(chǎn)婦高齡或者合并全身慢性疾病和平時體質虛弱者，加上產(chǎn)時體力消耗過多而導致宮縮乏力；營養(yǎng)不良常見于妊娠期反應特別強烈、飲食不足或者是挑食比較嚴重的產(chǎn)婦；精神過度緊張，或者是由于各種原因對分娩產(chǎn)生過多恐懼的產(chǎn)婦；還有就是產(chǎn)程太長，產(chǎn)程太長的原因，可能和胎兒大小估計不準，骨盆大小測量不準確，或者是其他原因引起的產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦體力消耗過多，所以要盡可能準確地估計胎兒大小以及骨盆的情況，另外要盡早識別異常產(chǎn)程，這一點是非常重要的。

前置胎盤和胎盤早剝常常發(fā)生產(chǎn)前出血，這種出血容易導致局部的炎癥，也容易引起凝血異常，所以對由于前置胎盤出血的患者要積極止血治療，并做好預防產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的工作；胎盤早剝往往存在外傷史、妊娠高血壓疾病等，所以對于懷孕晚期出現(xiàn)腹痛、**出血并有以上兩項危險因素的患者，要盡早B超檢查或者在情況危急的情況下緊急剖腹產(chǎn)，預防子宮胎盤卒中。

子宮肌纖維過度膨脹這種高風險的因素，多見于巨大胎兒、雙胎妊娠、多胎妊娠、羊水過多的患者，另外如果多次子宮肌壁手術也可能會引起子宮肌纖維的收縮異常；較大的子宮肌瘤、子宮比較嚴重的畸形，部分肌纖維可能會營養(yǎng)不良或發(fā)育不良，引子宮收縮乏力性出血；如果在分娩的過程中用了鎮(zhèn)靜劑，量比較大或者是遇到對這種藥物異常敏感的患者，或者是麻醉劑用的比較多，抑制子宮收縮藥使用不當，都會引起子宮收縮乏力性出血。所以掌握藥物的適應癥并且考慮到患者的個體差異也非常重要。

軟產(chǎn)道損傷的高風險因素包括巨大胎兒、宮頸水腫、宮頸瘢痕、急產(chǎn) 、不恰當?shù)厥褂米訉m收縮的藥物，導致在胎兒娩出的過程中宮頸出現(xiàn)裂傷，甚至傷到子宮下段。所以正確地處理產(chǎn)程、正確地使用子宮收縮的藥物、盡可能準確地評估胎兒的大小，對預防軟產(chǎn)道損傷很重要；軟產(chǎn)道有損傷也不要緊，要盡早地識別出來，一旦發(fā)現(xiàn)有鮮紅色的血液流出，而且是不間斷地流出，就要立即探查軟產(chǎn)道；對于有宮頸深部手術史的患者、以及產(chǎn)程比較長、壓迫宮頸導致宮頸水腫的患者，還有宮頸堅韌的患者，都可能導致生產(chǎn)過程中宮頸及子宮下段的損傷，引起產(chǎn)后出血。所以要注意識別。

胎盤的高風險因素是比較容易識別的：胎盤滯留時我們可以根據(jù)胎兒娩出以后胎盤剝離的時間來判斷，超過30分鐘不剝離，懷疑有胎盤滯留的原因，可手取胎盤；胎盤植入有可能在之前的B超時發(fā)現(xiàn)，即便是之前B超沒有發(fā)現(xiàn)，那也可以根據(jù)胎盤滯留的時間長，加上手取胎盤失敗，來判斷胎盤植入；剖腹產(chǎn)的時候，部分比較嚴重的胎盤植入，可以通過子宮的外觀識別出來，及早地做好預防產(chǎn)后出血的措施；對于胎盤部分殘留的因素，我們可以通過嚴密觀察產(chǎn)后出血的情況來識別，還可以通過B超來輔助診斷。

凝血因素異常的高風險因素有血小板減少、嚴重的貧血、再生障礙性貧血、較嚴重的肝腎疾病等等，這些能通過化驗檢查，盡早識別出來。至于胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期的患者更容易引起彌散性血管內凝血，引起產(chǎn)后出血。所以積極治療孕期合并癥的同時要提前做好防止產(chǎn)后出血的準備。

在臨床工作中，除了掌握足夠的理論知識，熟練地掌握各種產(chǎn)科的技能，還應該做到非常細心地觀察產(chǎn)后患者，尤其在產(chǎn)后兩小時之內。因為每一個危險因素不一定同時出現(xiàn)，也可能出血的原因非常隱蔽，所以需要大夫和護士對產(chǎn)婦要多留心、多用心觀察，才能更好地預防產(chǎn)后出血。