AASLD2018研究進(jìn)展丨慢乙肝患者治療期間的腎臟安全管理
2019-06-14 14:22
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來(lái)源：國(guó)際肝病網(wǎng)
作者：點(diǎn)*管
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 在新藥取得成功之前，應(yīng)用口服核苷（酸）類似物（NA）治療慢性乙型肝炎（簡(jiǎn)稱慢乙肝）需要長(zhǎng)期用藥。當(dāng)前推薦的一線NA都能有效長(zhǎng)期抑制病毒，在這個(gè)前提下，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注長(zhǎng)期用藥的安全問(wèn)題，希望能給患者更好的疾病管理。從AASLD2018上的最新數(shù)據(jù)中，我們可以獲得哪些啟示呢？
年齡和合并癥增加成為慢乙肝管理必須重視的問(wèn)題
一個(gè)擺在大家面前的客觀事實(shí)是，慢乙肝患者在慢慢變老。如韓國(guó)漢陽(yáng)大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)者DaewooJun等在會(huì)上報(bào)告（摘要號(hào)2150）[1]，根據(jù)對(duì)韓國(guó)健康保險(xiǎn)審查和評(píng)估機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)中符合標(biāo)準(zhǔn)的253，002名成人慢乙肝病例的數(shù)據(jù)分析，2007年慢乙肝患者的平均年齡為47歲，2016年增加為52歲，65歲以上人群所占比例從10.4%增加為15.7%。
伴隨年齡增加的是，CHB患者的合并癥也在增加。2016年，韓國(guó)慢乙肝患者中37%合并高脂血癥、29%合并高血壓、21%合并骨關(guān)節(jié)炎、20%合并糖尿病、9%合并骨質(zhì)疏松/骨折、4.8%合并腦血管疾病、2.3%合并慢性腎病，以上數(shù)據(jù)均較2007年有顯著增加（圖1；結(jié)果參考自AASLD2018年會(huì)現(xiàn)場(chǎng)展出壁報(bào)）。患者年齡老化和合并癥增加均可能影響慢乙肝的管理，臨床應(yīng)加以重視。
腎臟安全是NA選擇的重要考量因素
腎臟是機(jī)體重要的排泄器官，腎臟安全是選擇NA的重要考量因素，特別是對(duì)于已經(jīng)有腎功能損害或是有腎損害危險(xiǎn)因素的患者。這是因?yàn)橐腋纬Ｓ盟幬锶缍魈婵f（ETV）和替諾福韋二吡呋酯（TDF）等都主要或全部以原型從腎臟排泄，可通過(guò)不同機(jī)制導(dǎo)致腎臟損傷[2]。另一方面，衰老可導(dǎo)致腎功能下降，高血壓、糖尿病等疾病會(huì)對(duì)腎臟造成損害，患者的這些基線特征，也可能影響藥物潛在腎臟毒性的發(fā)生或嚴(yán)重程度。
TDF
一些研究報(bào)道，在TDF用藥期間有少量病例出現(xiàn)慢性腎小管損傷、eGFR下降和骨礦物質(zhì)密度下降。另外，有TDF治療期間腎功能損害加重，甚至發(fā)生范可尼綜合征的病例報(bào)道[3]。盡管上述不良事件的發(fā)生率很低，EASL指南仍然建議，對(duì)于TDF治療的所有病例，基線時(shí)均應(yīng)對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估。
ETV
TDF和ETV長(zhǎng)期治療期間少量患者可出現(xiàn)腎功能下降。AASLD指南[4]指出，現(xiàn)有證據(jù)并不說(shuō)明TDF或ETV治療的乙肝患者在腎功能不全、低磷血癥或骨礦物密度方面有顯著差異。
AASLD2018上，來(lái)自韓國(guó)漢陽(yáng)大學(xué)醫(yī)學(xué)院JaeYoonJeong等報(bào)告的一項(xiàng)多中心、回顧性隊(duì)列真實(shí)世界研究[5]（摘要號(hào)2090）也顯示，ETV和TDF治療2年后的患者腎臟功能無(wú)區(qū)別。該研究共納入了1349例初治慢乙肝患者，分別使用ETV（531例）或TDF（818例）治療。治療2年后，ETV治療組和TDF治療組的肌酐變化水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（-0.1vs.0.09mg/dL，P=0.07），eGFR水平變化差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.24和0.14，使用不同計(jì)算方法）。多因素分析顯示，與eGFR水平下降＞25%有關(guān)的***預(yù)測(cè)因素有基線白蛋白水平、ALT水平、年齡和應(yīng)用非甾體抗炎藥。
富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）
TAF是乙肝一線治療用藥隊(duì)伍中的新成員。它最大的優(yōu)勢(shì)或許可稱為“靶向肝臟”。TAF的體外血漿半衰期達(dá)90min，顯著長(zhǎng)于TDF的0.4min，在血漿中更穩(wěn)定。1b期研究發(fā)現(xiàn)，≤25mg的TAF能達(dá)到與300mg的TDF相似的病毒抑制，但TFV的暴露減少90%以上[6]。對(duì)機(jī)制的進(jìn)一步研究[7]顯示，TAF能通過(guò)多個(gè)步驟被肝細(xì)胞有效地?cái)z取和活化，使肝細(xì)胞內(nèi)維持高濃度的活性代謝產(chǎn)物替諾福韋雙磷酸鹽（TFV-DP）。在犬體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，肝臟能高效攝取TAF，攝取率約65%[8]。TAF在肝臟中的高效攝取與肝細(xì)胞表達(dá)的陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（OATP1B1和OATP1B3）有關(guān)，活化主要由羧酸酯酶1介導(dǎo)[7]。所以，TAF能直接靶向遞送至肝臟，使得在較低劑量時(shí)即可達(dá)到相似的抗病毒活性、全身暴露減少，從而腎臟和骨骼毒性下降[4]。
TAF對(duì)比TDF治療慢乙肝的III期臨床試驗(yàn)早期48周[9，10]和96周[11，12]的結(jié)果均顯示，TAF治療期間的腎臟安全數(shù)據(jù)和骨骼代謝數(shù)據(jù)都比TDF更好，并且TDF治療的患者換用TAF后，可觀察到如蛋白尿、白蛋白尿、近端腎小管功能和BMD等腎臟和骨骼的安全性指標(biāo)改善[13]。
AASLD2018上公布了研究的144周數(shù)據(jù)（摘要號(hào)381）[14]。TDF治療3年，肌酐清除率下降的中位數(shù)為6.0mL/min，顯著高于TAF治療（1.2mL/min）；TAF治療組的eGFRCG僅有輕微下降（圖2）。同樣，治療3年時(shí)，TDF組脊柱和髖關(guān)節(jié)的BMD下降更加明顯（圖3）。這提示TAF與TDF相比，持續(xù)表現(xiàn)出腎臟和骨骼安全性的改善。
來(lái)自新西蘭的EdwardGane教授團(tuán)隊(duì)報(bào)告（摘要號(hào)1225）[15]，合并CKD2級(jí)或以上腎病的51例肝移植術(shù)后患者按1∶1隨機(jī)分組，接受換用TAF或繼續(xù)TDF治療48周。所有患者均取得病毒學(xué)應(yīng)答。TAF組的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率低于TDF組（12%vs.28%），無(wú)患者停藥（TDF組有1例患者因不良事件停藥）。48周治療期間，TAF組患者的eGFRCKD-EPI增加高于TDF組（3.9vs0.2mL/min/1.73m2），圖4。TAF治療組的脊柱和髖關(guān)節(jié)骨密度增加，而TDF組下降（圖5）。
而且在基線有嚴(yán)重腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，TDF治療和TAF治療的eGFR變化差異和BMD變化差異更加顯著。這說(shuō)明在這個(gè)人群中，換用TAF治療較繼續(xù)使用TDF治療可獲得腎臟和骨骼安全數(shù)據(jù)的改善。TAF在這一高危人群中安全、耐受性好，有效。
對(duì)腎功能不全人群應(yīng)用NA的推薦意見(jiàn)
對(duì)于NA治療時(shí)腎功能的監(jiān)測(cè)和患者腎功能安全的管理，歐美指南做出了相應(yīng)推薦，臨床醫(yī)生也可參照藥品說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。主要包括：
關(guān)于患者監(jiān)測(cè)和評(píng)估
所有患者治療前均應(yīng)評(píng)估腎臟風(fēng)險(xiǎn)。
有腎病風(fēng)險(xiǎn)的患者不管使用何種NA治療，或使用TDF治療的所有患者，都應(yīng)定期接受腎功能監(jiān)測(cè)，包括至少一次eGFR檢測(cè)和血磷水平檢測(cè)。
關(guān)于藥物選擇和換藥
AASLD指南[4]建議，就潛在的長(zhǎng)期腎臟和骨骼并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)而言，在ETV或TDF間沒(méi)有偏好。TAF與TDF相比，與更低的骨骼和腎臟異常率有關(guān)。
根據(jù)EASL指南[3]，60歲以上，或有骨骼疾病（長(zhǎng)期使用激素或其他有損骨密度的藥物，有脆性骨折史，骨質(zhì)疏松），或有腎功能異常（eGFR＜60min/mL/1.73m2，白蛋白尿＞30mg或中等量蛋白尿，低磷，血透），提示應(yīng)選擇TAF或ETV，而不是TDF。既往有核苷類藥物（即拉米夫定、替比夫定）暴露的患者應(yīng)優(yōu)先考慮TAF。
AASLD指南[4]中指出，如果懷疑TDF相關(guān)腎功能不全和/或骨病，應(yīng)停用TDF，根據(jù)任何已知的耐藥情況換用TAF或ETV。EASL指南[3]中也有類似表述：有發(fā)生腎功能損害或骨病風(fēng)險(xiǎn)或有腎臟或骨骼基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)根據(jù)之前拉米夫定暴露情況，考慮換用TAF或ETV。如果已經(jīng)應(yīng)用TDF治療，從更安全長(zhǎng)期治療的角度講，可以考慮換用TAF。
關(guān)于劑量調(diào)整
ETV和TDF在腎功能不全（eGFR＜50mL/min）的患者中，需要調(diào)整劑量。在eGFR＜30以及血透人群中，ETV的應(yīng)用數(shù)據(jù)很少。TAF在年齡＞65歲、肝功能損傷、腎功能損傷人群中（包括eGFR≥15mL/min或eGFR＜15mL/min的血透患者），均無(wú)需調(diào)整劑量[16]。
總結(jié)
NA應(yīng)用于慢乙肝的治療已經(jīng)超過(guò)二十年，慢乙肝的管理實(shí)踐也在一點(diǎn)點(diǎn)優(yōu)化和一步步拔高中，向著“更好”的方向前行。在NA長(zhǎng)期治療過(guò)程中，我們不應(yīng)滿足“整體安全性很好”的現(xiàn)狀，而是應(yīng)該努力優(yōu)化診療方案，給予患者更好的保護(hù)。腎臟和骨骼安全是慢乙肝患者長(zhǎng)期治療中的潛在隱患，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)這一問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，更全面地思考和評(píng)估患者，給予他們更安全有效的管理方案。
參考文獻(xiàn)
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一個(gè)擺在大家面前的客觀事實(shí)是，慢乙肝患者在慢慢變老。如韓國(guó)漢陽(yáng)大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)者DaewooJun等在會(huì)上報(bào)告（摘要號(hào)2150）[1]，根據(jù)對(duì)韓國(guó)健康保險(xiǎn)審查和評(píng)估機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)中符合標(biāo)準(zhǔn)的253，002名成人慢乙肝病例的數(shù)據(jù)分析，2007年慢乙肝患者的平均年齡為47歲，2016年增加為52歲，65歲以上人群所占比例從10.4%增加為15.7%。
伴隨年齡增加的是，CHB患者的合并癥也在增加。2016年，韓國(guó)慢乙肝患者中37%合并高脂血癥、29%合并高血壓、21%合并骨關(guān)節(jié)炎、20%合并糖尿病、9%合并骨質(zhì)疏松/骨折、4.8%合并腦血管疾病、2.3%合并慢性腎病，以上數(shù)據(jù)均較2007年有顯著增加（圖1；結(jié)果參考自AASLD2018年會(huì)現(xiàn)場(chǎng)展出壁報(bào)）。患者年齡老化和合并癥增加均可能影響慢乙肝的管理，臨床應(yīng)加以重視。
圖1.慢乙肝患者中并存疾病的患病比例
腎臟安全是NA選擇的重要考量因素
腎臟是機(jī)體重要的排泄器官，腎臟安全是選擇NA的重要考量因素，特別是對(duì)于已經(jīng)有腎功能損害或是有腎損害危險(xiǎn)因素的患者。這是因?yàn)橐腋纬Ｓ盟幬锶缍魈婵f（ETV）和替諾福韋二吡呋酯（TDF）等都主要或全部以原型從腎臟排泄，可通過(guò)不同機(jī)制導(dǎo)致腎臟損傷[2]。另一方面，衰老可導(dǎo)致腎功能下降，高血壓、糖尿病等疾病會(huì)對(duì)腎臟造成損害，患者的這些基線特征，也可能影響藥物潛在腎臟毒性的發(fā)生或嚴(yán)重程度。
TDF
一些研究報(bào)道，在TDF用藥期間有少量病例出現(xiàn)慢性腎小管損傷、eGFR下降和骨礦物質(zhì)密度下降。另外，有TDF治療期間腎功能損害加重，甚至發(fā)生范可尼綜合征的病例報(bào)道[3]。盡管上述不良事件的發(fā)生率很低，EASL指南仍然建議，對(duì)于TDF治療的所有病例，基線時(shí)均應(yīng)對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估。
ETV
TDF和ETV長(zhǎng)期治療期間少量患者可出現(xiàn)腎功能下降。AASLD指南[4]指出，現(xiàn)有證據(jù)并不說(shuō)明TDF或ETV治療的乙肝患者在腎功能不全、低磷血癥或骨礦物密度方面有顯著差異。
AASLD2018上，來(lái)自韓國(guó)漢陽(yáng)大學(xué)醫(yī)學(xué)院JaeYoonJeong等報(bào)告的一項(xiàng)多中心、回顧性隊(duì)列真實(shí)世界研究[5]（摘要號(hào)2090）也顯示，ETV和TDF治療2年后的患者腎臟功能無(wú)區(qū)別。該研究共納入了1349例初治慢乙肝患者，分別使用ETV（531例）或TDF（818例）治療。治療2年后，ETV治療組和TDF治療組的肌酐變化水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（-0.1vs.0.09mg/dL，P=0.07），eGFR水平變化差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.24和0.14，使用不同計(jì)算方法）。多因素分析顯示，與eGFR水平下降＞25%有關(guān)的***預(yù)測(cè)因素有基線白蛋白水平、ALT水平、年齡和應(yīng)用非甾體抗炎藥。
富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）
TAF是乙肝一線治療用藥隊(duì)伍中的新成員。它最大的優(yōu)勢(shì)或許可稱為“靶向肝臟”。TAF的體外血漿半衰期達(dá)90min，顯著長(zhǎng)于TDF的0.4min，在血漿中更穩(wěn)定。1b期研究發(fā)現(xiàn)，≤25mg的TAF能達(dá)到與300mg的TDF相似的病毒抑制，但TFV的暴露減少90%以上[6]。對(duì)機(jī)制的進(jìn)一步研究[7]顯示，TAF能通過(guò)多個(gè)步驟被肝細(xì)胞有效地?cái)z取和活化，使肝細(xì)胞內(nèi)維持高濃度的活性代謝產(chǎn)物替諾福韋雙磷酸鹽（TFV-DP）。在犬體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，肝臟能高效攝取TAF，攝取率約65%[8]。TAF在肝臟中的高效攝取與肝細(xì)胞表達(dá)的陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（OATP1B1和OATP1B3）有關(guān)，活化主要由羧酸酯酶1介導(dǎo)[7]。所以，TAF能直接靶向遞送至肝臟，使得在較低劑量時(shí)即可達(dá)到相似的抗病毒活性、全身暴露減少，從而腎臟和骨骼毒性下降[4]。
TAF對(duì)比TDF治療慢乙肝的III期臨床試驗(yàn)早期48周[9，10]和96周[11，12]的結(jié)果均顯示，TAF治療期間的腎臟安全數(shù)據(jù)和骨骼代謝數(shù)據(jù)都比TDF更好，并且TDF治療的患者換用TAF后，可觀察到如蛋白尿、白蛋白尿、近端腎小管功能和BMD等腎臟和骨骼的安全性指標(biāo)改善[13]。
AASLD2018上公布了研究的144周數(shù)據(jù)（摘要號(hào)381）[14]。TDF治療3年，肌酐清除率下降的中位數(shù)為6.0mL/min，顯著高于TAF治療（1.2mL/min）；TAF治療組的eGFRCG僅有輕微下降（圖2）。同樣，治療3年時(shí)，TDF組脊柱和髖關(guān)節(jié)的BMD下降更加明顯（圖3）。這提示TAF與TDF相比，持續(xù)表現(xiàn)出腎臟和骨骼安全性的改善。
圖2.富馬酸丙酚替諾福韋對(duì)比替諾福韋二吡呋酯治療慢乙肝全球III期研究144周的eGFR變化
圖3.富馬酸丙酚替諾福韋對(duì)比替諾福韋二吡呋酯治療慢乙肝全球III期研究144周的骨密度變化
來(lái)自新西蘭的EdwardGane教授團(tuán)隊(duì)報(bào)告（摘要號(hào)1225）[15]，合并CKD2級(jí)或以上腎病的51例肝移植術(shù)后患者按1∶1隨機(jī)分組，接受換用TAF或繼續(xù)TDF治療48周。所有患者均取得病毒學(xué)應(yīng)答。TAF組的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率低于TDF組（12%vs.28%），無(wú)患者停藥（TDF組有1例患者因不良事件停藥）。48周治療期間，TAF組患者的eGFRCKD-EPI增加高于TDF組（3.9vs0.2mL/min/1.73m2），圖4。TAF治療組的脊柱和髖關(guān)節(jié)骨密度增加，而TDF組下降（圖5）。
圖4.肝移植術(shù)后患者換用富馬酸丙酚替諾福韋和繼續(xù)使用替諾福韋二吡呋酯治療1年的腎功能變化
圖5.肝移植術(shù)后患者換用富馬酸丙酚替諾福韋和繼續(xù)使用替諾福韋二吡呋酯治療1年的骨密度變化
而且在基線有嚴(yán)重腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，TDF治療和TAF治療的eGFR變化差異和BMD變化差異更加顯著。這說(shuō)明在這個(gè)人群中，換用TAF治療較繼續(xù)使用TDF治療可獲得腎臟和骨骼安全數(shù)據(jù)的改善。TAF在這一高危人群中安全、耐受性好，有效。
對(duì)腎功能不全人群應(yīng)用NA的推薦意見(jiàn)
對(duì)于NA治療時(shí)腎功能的監(jiān)測(cè)和患者腎功能安全的管理，歐美指南做出了相應(yīng)推薦，臨床醫(yī)生也可參照藥品說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。主要包括：
關(guān)于患者監(jiān)測(cè)和評(píng)估
所有患者治療前均應(yīng)評(píng)估腎臟風(fēng)險(xiǎn)。
有腎病風(fēng)險(xiǎn)的患者不管使用何種NA治療，或使用TDF治療的所有患者，都應(yīng)定期接受腎功能監(jiān)測(cè)，包括至少一次eGFR檢測(cè)和血磷水平檢測(cè)。
關(guān)于藥物選擇和換藥
AASLD指南[4]建議，就潛在的長(zhǎng)期腎臟和骨骼并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)而言，在ETV或TDF間沒(méi)有偏好。TAF與TDF相比，與更低的骨骼和腎臟異常率有關(guān)。
根據(jù)EASL指南[3]，60歲以上，或有骨骼疾病（長(zhǎng)期使用激素或其他有損骨密度的藥物，有脆性骨折史，骨質(zhì)疏松），或有腎功能異常（eGFR＜60min/mL/1.73m2，白蛋白尿＞30mg或中等量蛋白尿，低磷，血透），提示應(yīng)選擇TAF或ETV，而不是TDF。既往有核苷類藥物（即拉米夫定、替比夫定）暴露的患者應(yīng)優(yōu)先考慮TAF。
AASLD指南[4]中指出，如果懷疑TDF相關(guān)腎功能不全和/或骨病，應(yīng)停用TDF，根據(jù)任何已知的耐藥情況換用TAF或ETV。EASL指南[3]中也有類似表述：有發(fā)生腎功能損害或骨病風(fēng)險(xiǎn)或有腎臟或骨骼基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)根據(jù)之前拉米夫定暴露情況，考慮換用TAF或ETV。如果已經(jīng)應(yīng)用TDF治療，從更安全長(zhǎng)期治療的角度講，可以考慮換用TAF。
關(guān)于劑量調(diào)整
ETV和TDF在腎功能不全（eGFR＜50mL/min）的患者中，需要調(diào)整劑量。在eGFR＜30以及血透人群中，ETV的應(yīng)用數(shù)據(jù)很少。TAF在年齡＞65歲、肝功能損傷、腎功能損傷人群中（包括eGFR≥15mL/min或eGFR＜15mL/min的血透患者），均無(wú)需調(diào)整劑量[16]。
總結(jié)
NA應(yīng)用于慢乙肝的治療已經(jīng)超過(guò)二十年，慢乙肝的管理實(shí)踐也在一點(diǎn)點(diǎn)優(yōu)化和一步步拔高中，向著“更好”的方向前行。在NA長(zhǎng)期治療過(guò)程中，我們不應(yīng)滿足“整體安全性很好”的現(xiàn)狀，而是應(yīng)該努力優(yōu)化診療方案，給予患者更好的保護(hù)。腎臟和骨骼安全是慢乙肝患者長(zhǎng)期治療中的潛在隱患，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)這一問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，更全面地思考和評(píng)估患者，給予他們更安全有效的管理方案。
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