1 流行特點(diǎn)

    室性早搏（室性期前收縮）是臨床上常見(jiàn)的心律失常，特別在無(wú)器質(zhì)性心臟病的個(gè)體常見(jiàn)，常在體檢或因其他原因就診時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。用標(biāo)準(zhǔn)心電圖可發(fā)現(xiàn)有1％正常人群中存在室性早搏，24-48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)40-75％健康人群中存在室性早搏。室早發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，在75~85歲的人群中，一次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查能在90％以上的受檢者中記錄到室早。當(dāng)然在有器質(zhì)性心臟病時(shí)，如心肌梗死 、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂等更為多見(jiàn)，且性別對(duì)室早也有影響，伴有器質(zhì)性心臟病的男性患者室早發(fā)生率較女性高40％，成對(duì)室早發(fā)生率高60％。每個(gè)人一生中均會(huì)發(fā)生室早，只是發(fā)病年齡、數(shù)量及伴發(fā)癥狀有差異。

    2 誤診誤治比較常見(jiàn)

    這么常見(jiàn)的心律失常，國(guó)內(nèi)外卻缺乏對(duì)室早的規(guī)范化診治，甚至還存在很多錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。在沒(méi)有確切的器質(zhì)性心臟病證據(jù)的前提下，隨意把青少年的室性期前收縮歸因于“心肌炎”或缺乏明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的“心肌炎后遺癥”，把老年人的室性期前收縮歸之于“冠心病”。這種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)在基層醫(yī)院特別常見(jiàn)，帶來(lái)的弊端一是缺乏科學(xué)根據(jù)，二是無(wú)形之中給病人及其家屬帶來(lái)了精神心理上的壓力與負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)源性癥狀和衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，有不少年輕人因?yàn)槭倚栽绮魃狭?ldquo;心肌炎”的帽子，而不能正常上學(xué)、就業(yè)，四處求醫(yī)，步入無(wú)法解脫的惡性循環(huán)。

    最常用的室早危險(xiǎn)度分層LOWN分級(jí)在臨床應(yīng)用廣泛，但缺乏實(shí)際應(yīng)用的意義。1971 年，美國(guó)醫(yī)生Lown和Wolf通過(guò)總結(jié)室早和冠心病猝死的關(guān)系，首次量化了室性早搏 （室早）的危險(xiǎn)分層。但是這種危險(xiǎn)度分層存在的問(wèn)題是：分級(jí)的高低與危險(xiǎn)度沒(méi)有必然的聯(lián)系。而大多數(shù)醫(yī)院Holter報(bào)告仍然沿用LOWN分級(jí)，但缺乏指意義甚至是誤導(dǎo)（用冠心病作為背景的研究用于普通人群顯然不適合）。所以制定一個(gè)有臨床指導(dǎo)意義的危險(xiǎn)度分層就顯得特別重要。

    針對(duì)室早的治療治療早期主要以抗心律失常藥為主。上一世紀(jì)80年代初美國(guó)著名的心律失常抑制試驗(yàn)（Cardiac Arrhythmia Suppresion Trial，CAST）證實(shí)：包括美西律在內(nèi)的I類(lèi)抗心律失常藥物在心肌梗死 后和心功能不全的患者的臨床試驗(yàn)中一致顯示，它們可以減少室性期前收縮，但都顯著增加總死亡率。有效的減少室性期前收縮的抗心律失常藥物中許多對(duì)左室功能有抑制作用，例如普羅帕酮、氟卡尼，幾乎都有不同程度的“促”心律失常作用，即誘發(fā)用藥前沒(méi)有的新的嚴(yán)重的心律失常（如奎尼丁引起的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速）或使原有的心律失常惡化加重（如氟卡尼、普羅帕酮可使心肌梗死后的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速的頻率加快，連續(xù)不止，終止困難）。

    3 室性早搏的再認(rèn)識(shí)

    正因?yàn)閭鹘y(tǒng)上對(duì)室早的診療存在各種誤區(qū)，我們有必要重新學(xué)習(xí)這個(gè)常見(jiàn)的疾病。觀念上的更新讓更多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到特發(fā)性室早與器質(zhì)性心臟病沒(méi)有必然的聯(lián)系。但是卻出現(xiàn)另一種情況就是，有很多醫(yī)生就很“武斷”地認(rèn)為室性早搏都是良性早搏，缺乏進(jìn)一步的診治。我們?cè)谂R床上觀察到某些偶發(fā)的室性早搏也可以導(dǎo)致患者暈厥，對(duì)這種病人進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融根治室早，長(zhǎng)期隨訪暈厥無(wú)再發(fā)。事實(shí)上，對(duì)于這些室性早搏，特別是一些極早聯(lián)律間期的室早存在R-ON-T現(xiàn)象的，往往可導(dǎo)致心室顫動(dòng)，所以并非所有的偶發(fā)室早都是“良性”的。對(duì)于這類(lèi)患者的識(shí)別可以避免藥物的濫用及器械的植入比如ICD。這些潛在惡性的室性早搏，我們不排除是離子通道病，甚至可能是新的臨床綜合征。Brugada綜合征、LQTS、早期復(fù)極綜合征及致心律失常性右室心肌病等被人們所認(rèn)識(shí)都是如此。這也成為室性早搏基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。另外值得我們關(guān)注的是，一些頻發(fā)的室性早搏，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可以導(dǎo)致心肌病變，最終導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病。從以上我們可以看出，如何從特發(fā)室早甄別潛在致惡性心律失常就顯得尤為重要。

    事實(shí)上，不同類(lèi)型的器質(zhì)性心臟病，室性期前收縮伴有不良的預(yù)后。根據(jù)室性期前收縮的類(lèi)型、頻發(fā)程度，心肌梗死 存活者中有室性期前收縮與無(wú)此心律失常者比較，死亡率高達(dá)3倍。所以，對(duì)于室性早搏的危險(xiǎn)評(píng)估主要是從：1、有、無(wú)器質(zhì)性心臟??；2、室性早搏的類(lèi)型；3、合并的臨床狀況綜合評(píng)估。不單純以數(shù)量劃分室性早搏的臨床意義。

    近年來(lái)抗心律失常藥物進(jìn)展不大。目前的室性早搏治療方案主要是針對(duì)病因改善基礎(chǔ)病變，使用抗心律失常藥物以減少期前收縮次數(shù)，但不能根治室性早搏。臨床試驗(yàn)表明無(wú)論室性期前收縮是否合并器質(zhì)性心臟病，藥物治療均不盡人意?？梢?jiàn)對(duì)于室性早搏的治療，除了針對(duì)心臟基質(zhì)的治療外，還需其他的治療方法。

    導(dǎo)管射頻消融作為治療室早新手段其地位有待提高。導(dǎo)管射頻消融已成為室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)等心律失常治療的常規(guī)，而臨床上最多見(jiàn)的心律失常----室性期前收縮治療上未得到重視。近幾年，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，導(dǎo)管射頻消融治療室性期前收縮的適應(yīng)癥得到適當(dāng)放寬，國(guó)內(nèi)外的指南對(duì)導(dǎo)管射頻消融在室性早搏的治療上的地位有所提高。在臨床的治療中，對(duì)頻發(fā)的或癥狀不能耐受或非良性的室性早搏行導(dǎo)管射頻消融治療成為一種合理的治療策略，但事實(shí)上，很多這類(lèi)病人并沒(méi)有得到合理規(guī)范的診療。因此，積極推廣室性早搏的規(guī)范化治療成為了目前心律失常治療的當(dāng)務(wù)之急。盡管我國(guó)能夠開(kāi)展導(dǎo)管射頻消融的都是大電生理中心，各家醫(yī)院對(duì)室性早搏的導(dǎo)管射頻消融的成功率報(bào)道不一致，對(duì)室性早搏的療效也不能肯定。我科在多年前就開(kāi)始行導(dǎo)管射頻消融治療室性早搏，并已累積一定經(jīng)驗(yàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是不能單憑早搏的多少來(lái)劃定消融的分界線(xiàn)，成功率在90％以上，對(duì)于有消融指證的室性早搏患者，導(dǎo)管射頻消融作為“微創(chuàng)”及根治性消除病灶的手段值得大力推廣。 作者：彭健 　趙冬華 　王月 剛