導(dǎo)語(yǔ)：進(jìn)食障礙易發(fā)病于青少年，且以女性、社會(huì)地位高、經(jīng)濟(jì)水平高的人群中多見(jiàn)。

    最近，微信朋友圈里“反手摸肚臍”、“鎖骨放硬幣”泛濫。“反手摸到肚臍就是好身材”這類(lèi)口號(hào)再次顯示了當(dāng)代以瘦為美的審美觀。在這種審美觀的背后，有一群“紙片人”,他們過(guò)度節(jié)食、過(guò)瘦；而與此相反，還有一群真正的“吃貨”、他們貪食、暴食，進(jìn)食量甚至達(dá)正常的4-5倍以上。醫(yī)學(xué)上把這兩種病態(tài)都稱(chēng)之為“進(jìn)食障礙”.

    進(jìn)食障礙是在無(wú)器質(zhì)性障礙情況下進(jìn)食的態(tài)度和行為發(fā)生異常，包括神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性貪食癥、未加標(biāo)明的進(jìn)食障礙以及暴食障礙。進(jìn)食障礙易發(fā)病于青少年，且以女性、社會(huì)地位高、經(jīng)濟(jì)水平高的人群中多見(jiàn)。

    6月中旬，中國(guó)抑郁癥治療20周年巡禮在大連舉行，國(guó)內(nèi)頂尖精神病學(xué)專(zhuān)家匯聚一處，分享經(jīng)驗(yàn)，并針對(duì)抑郁癥領(lǐng)域的諸多學(xué)術(shù)焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深刻討論。其中，來(lái)自北京大學(xué)第六醫(yī)院的張大榮教授對(duì)進(jìn)食障礙的臨床診治進(jìn)行了精彩演講。

    進(jìn)食障礙的分類(lèi)與診斷

    一、神經(jīng)性厭食

    DSM-5中對(duì)神經(jīng)性厭食的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3方面：能量攝入方面，患者能量攝入與相關(guān)需求不匹配，導(dǎo)致體重顯著降低；心理方面，患者對(duì)體重增加有恐懼感，或避免體重增加的行為；認(rèn)知方面，患者有體像障礙，否認(rèn)疾病的嚴(yán)重性，并根據(jù)自我評(píng)估進(jìn)行不當(dāng)?shù)乃苄?。女性閉經(jīng)可作為輕、中、重度的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。另外，神經(jīng)性厭食分為禁食型和暴食型兩個(gè)亞型，暴食型患者有計(jì)劃地讓自己多吃，吃完后通過(guò)嘔吐吐出食物，保持體內(nèi)沒(méi)有食物，這一亞型要與貪食癥進(jìn)行區(qū)別。

    神經(jīng)性厭食患者會(huì)有明顯的行為表現(xiàn)?；颊邥?huì)對(duì)食物數(shù)量和品種進(jìn)行限制，進(jìn)行和體質(zhì)不相稱(chēng)的過(guò)度鍛煉，在暴食后嘔吐，運(yùn)用通便劑或灌腸。有些患者會(huì)有一定營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，進(jìn)食規(guī)則十分嚴(yán)格，并以熱量來(lái)計(jì)算“營(yíng)養(yǎng)”.在臨床上值得注意的是，患者容易濫用藥物，并通過(guò)編造病史欺騙醫(yī)生來(lái)獲得增加自身代謝率的甲狀腺素或**。

    二、神經(jīng)性貪食

    神經(jīng)性貪食相較神經(jīng)性厭食更易診斷。DSM-5中，神經(jīng)性貪食的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：反復(fù)暴食發(fā)作（自身難以控制，進(jìn)食量達(dá)正常的4-5倍以上），有防止體重增加的補(bǔ)償行為，每周暴食至少一次持續(xù)三個(gè)月以上，受體型和體重影響自我評(píng)估不恰當(dāng)。貪食并不單獨(dú)出現(xiàn)在神經(jīng)性厭食發(fā)作中，過(guò)去可以同時(shí)診斷神經(jīng)性厭食及神經(jīng)性貪食，現(xiàn)在將兩者徹底分開(kāi)。

    暴食行為一般很少見(jiàn)到，但患者一般會(huì)主動(dòng)傾訴。其行為表現(xiàn)與神經(jīng)性厭食有一定相似性，但是其行為不由自己控制，且其暴食行為無(wú)計(jì)劃性。

    三、未加標(biāo)明的進(jìn)食障礙（EDNOS）

    未加標(biāo)明的進(jìn)食障礙（EDNOS）又稱(chēng)非典型進(jìn)食障礙（Atypical Eating Disorders, AED），它是一類(lèi)缺乏神經(jīng)性厭食癥或神經(jīng)性貪食癥的一個(gè)或多個(gè)關(guān)鍵特征的進(jìn)食障礙。其缺乏神經(jīng)性厭食癥的害怕發(fā)胖、閉經(jīng)或顯著體重下降，暴食或不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)償行為發(fā)生頻度少于神經(jīng)性貪食癥的診斷規(guī)定，可反復(fù)咀嚼大量食物并吐出而不咽下，但除上述特征之外卻表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)湫偷纳窠?jīng)性厭食癥或神經(jīng)性貪食癥臨床表現(xiàn)。

    四、暴食障礙

    暴食障礙主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、不可控制、沖動(dòng)性地暴食，且無(wú)規(guī)律地采用神經(jīng)性貪食癥特征性的不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)償行為。該類(lèi)患者易患肥胖。

    進(jìn)食障礙的綜合性治療

    進(jìn)食障礙是一個(gè)綜合性的問(wèn)題。患者身體、心理雙雙受損，具有很難治愈的精神問(wèn)題，其周邊的環(huán)境也會(huì)影響疾病的發(fā)生和進(jìn)展。所以，進(jìn)食障礙需要綜合性、個(gè)體化的治療，包括改善低體重、營(yíng)養(yǎng)不良、生理功能的營(yíng)養(yǎng)治療，藥物治療，以及改變觀念、態(tài)度、行為的心理治療。在治療中，首先要設(shè)立治療的目的：全方位地解決患者的問(wèn)題，改善家庭成員想法，預(yù)防復(fù)發(fā)。

    需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，在進(jìn)食障礙治療中家屬是關(guān)鍵的輔助治療者，如果家屬偏向患者，那么治療將難以進(jìn)行。在治療計(jì)劃中要納入對(duì)家屬的觀念改變，并不要告知家屬，僅對(duì)家屬提出需要其幫助一同治療患者。

    因進(jìn)食障礙在生化、遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌等諸多方面與抑郁癥相近，同時(shí)有食欲增強(qiáng)、注意力受損、情緒不穩(wěn)、被滿(mǎn)足欲增強(qiáng)等臨床表現(xiàn)，藥物治療成為治療的重要一環(huán)。進(jìn)食障礙通常還合并有抑郁障礙（50-75%）、雙相情感障礙（4-6%）、強(qiáng)迫癥（25%）、物質(zhì)濫用（30-37%）及人格障礙（42-75%），藥物治療也可一定程度上緩解這些共發(fā)的精神疾病。

    神經(jīng)性厭食

    神經(jīng)性厭食主要在門(mén)診進(jìn)行治療，有軀體危險(xiǎn)、意圖**、門(mén)診久治不愈者進(jìn)行住院治療。

    治療的第一步是對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，查看患者的軀體及精神情況。治療軀體疾病上需要精神科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生、消化科醫(yī)生一同合作；患者多系統(tǒng)均有損害，對(duì)食物的耐受量不一，初進(jìn)食時(shí)或可導(dǎo)致再喂養(yǎng)綜合癥，需根據(jù)個(gè)人情況制定治療方案。

    營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療和行為治療需三管齊下，依挽救生命、開(kāi)始進(jìn)食、改善行為的順序循序進(jìn)行。治療初期，患者可呈現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的淡漠和乏力；治療中患者體重將逐漸增加，精力會(huì)逐漸改善，不過(guò)要提防患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、易激惹、意欲**的情緒，這些情緒將隨體重繼續(xù)增加而減輕，但一般難于根除。

    神經(jīng)性厭食的藥物治療為輔助治療。治療時(shí)機(jī)方面，需要等待患者無(wú)生命危險(xiǎn)后開(kāi)始治療，并需要長(zhǎng)期持續(xù)服用藥物。

    神經(jīng)性貪食

    神經(jīng)性貪食的綜合性治療中藥物是主要的治療手段。氟西汀在治療神經(jīng)性貪食癥方面研究最多，也是唯一被FDA批準(zhǔn)用于神經(jīng)性貪食癥的藥物。APA神經(jīng)性貪食治療指南建議用氟西汀作為起始治療藥物，且高劑量的SSRIs（如氟西汀60 mg/d）對(duì)神經(jīng)性貪食的嘔吐和暴食癥狀更有效。藥物治療應(yīng)持續(xù)至少9個(gè)月，絕大部分神經(jīng)性貪食癥患者需治療約1年，并可聯(lián)合社會(huì)心理干預(yù)和光照治療取得最高的臨床治愈率。有研究表明，使用氟西汀60 mg/d治療52周后，神經(jīng)性貪食的復(fù)發(fā)率可降至33%,顯著低于安慰劑組的51%.

    氟西汀治療有助于進(jìn)食障礙的臨床改善，可幫助神經(jīng)性厭食患者緩解不良情緒，增強(qiáng)治療合作性；也可減低神經(jīng)性貪食患者的食欲亢進(jìn)，增強(qiáng)其自控力。對(duì)于進(jìn)食障礙的綜合性治療，藥物治療在治療中占有不可替代的地位。