臨床相關(guān)的研究已發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、數(shù)目、血管侵犯、播散灶等是肝癌重要的預(yù)后相關(guān)因素，但肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響遠(yuǎn)期生存的重要因素，臨床根治性手術(shù)切除或肝臟移植術(shù)后超過(guò)70%的肝癌病人可以發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高達(dá)90%以上的死亡因素與腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)有關(guān)。而臨床實(shí)踐提示我們，單純肝癌大小、數(shù)目等常見(jiàn)的臨床病理特征無(wú)法精確預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移潛能，腫瘤的生物學(xué)特征可能是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中真正的關(guān)鍵因素。
 

    既往的研究獲得大量與肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)的分子標(biāo)記物，但由于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性，單個(gè)分子標(biāo)記物對(duì)肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)制的詮釋及干預(yù)方面的價(jià)直有限。利用高通撤的芯片技術(shù)可以獲得大趕的分子信息，已發(fā)現(xiàn)了一些可以代表肝癌不同生物學(xué)行為的“分子標(biāo)簽”，其中的一些關(guān)鍵基因、蛋白是后期研究的重點(diǎn)。近期，從微小RNA(microRNA)的研究來(lái)看，也發(fā)現(xiàn)有肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移特征性的miRNA的表達(dá)譜，這也進(jìn)一步告訴我們：從基因的轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)錄后的調(diào)節(jié)及蛋白質(zhì)的表達(dá)等各個(gè)方面，都參與對(duì)肝癌生物學(xué)特征的調(diào)控。

一、上皮—間質(zhì)轉(zhuǎn)化

    在肝癌轉(zhuǎn)移的起始階段，上皮—間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)是腫瘤轉(zhuǎn)移“侵襲-轉(zhuǎn)移級(jí)聯(lián)反應(yīng)”完成的基礎(chǔ)。“侵襲-轉(zhuǎn)移級(jí)聯(lián)反應(yīng)(invasion-metaslasiscascade)”是指腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程中腫瘤細(xì)胞通過(guò)局部浸潤(rùn)、侵入血管、隨血液循環(huán)系統(tǒng)播散并在其中存活、移出血管、在新的部位定居并增殖等過(guò)程。

    目前對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程比較清楚的是，在腫瘤轉(zhuǎn)移啟動(dòng)時(shí)腫瘤細(xì)胞間必須先失黏附從原發(fā)灶脫離，然后借助與細(xì)胞外基質(zhì)(extracellularmatrix,ECM)間連續(xù)的黏附、接觸和黏附解除中獲得移動(dòng)的牽引力。然后，腫瘤細(xì)胞通過(guò)分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmelalloproteinases,MMPs)等降解、突破ECM和基底細(xì)胞層的屏障。進(jìn)入血管后在血液循環(huán)中隨血流移動(dòng)，克服血流剪切力的影響和逃避天然免疫的攻擊而存活，在遠(yuǎn)處的靶器官和組織中被捕獲，移出血管、生存形成微轉(zhuǎn)移灶，最后重新啟動(dòng)增殖程序形成臨床可以檢測(cè)到的轉(zhuǎn)移灶。在此過(guò)程中，腫瘤上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化是完成轉(zhuǎn)移過(guò)程的基礎(chǔ)及首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    EMT指上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為具有成纖維細(xì)胞或間質(zhì)表型細(xì)胞的生物學(xué)過(guò)程。通過(guò)EMT，上皮細(xì)胞失去了細(xì)胞極性、與基底膜的黏附等上皮表型，獲得了較高的遷移與侵襲、抗凋亡和降解細(xì)胞外基質(zhì)的能力等間質(zhì)表型，這是腫瘤發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生EMT時(shí)，會(huì)產(chǎn)生癌細(xì)胞生物學(xué)特性的改變和核異位現(xiàn)象，如上皮表型標(biāo)志物E-鈣黏蛋白等逐漸喪失，而波形蛋白、N-鈣粘蛋白等間葉樣組織表型特征分子的表達(dá)上調(diào)，β-連環(huán)蛋白則發(fā)生從細(xì)胞膜轉(zhuǎn)位到細(xì)胞核的改變。EMT是上皮細(xì)胞來(lái)源的惡性腫瘤細(xì)胞獲得遷移和侵襲能力的重要生物學(xué)過(guò)程，腫瘤微環(huán)境中各種刺激可經(jīng)多種信號(hào)途徑誘導(dǎo)這一過(guò)程，且各級(jí)信號(hào)通路蛋白形成非常復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致EMT的持續(xù)進(jìn)行。如成纖維細(xì)胞來(lái)源的生長(zhǎng)因子，包括肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocytegrowthfactor，HGF)、表皮生長(zhǎng)因子(epidermalgrowthfactor，EGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblastgrowthfactors，F(xiàn)GF)等，通過(guò)與其受體結(jié)合，激活受體酪氨酸激酶，誘導(dǎo)EMT發(fā)生。

    我們的研究發(fā)現(xiàn)已CD151為核心的四跨膜網(wǎng)絡(luò)是調(diào)節(jié)EMT的關(guān)鍵信號(hào)通路，CD151是一種四跨膜蛋白，它與不同家族成員互相聚集，并與細(xì)胞表面跨膜蛋白如生長(zhǎng)因子受體、整合索等形成功能復(fù)合物，即四跨膜網(wǎng)絡(luò)。此網(wǎng)絡(luò)內(nèi)某一四跨膜蛋白表達(dá)改變對(duì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)生長(zhǎng)因子受體與整合索功能會(huì)產(chǎn)生重要影響，如在乳腺癌細(xì)胞中過(guò)表達(dá)CD151可上調(diào)整合素信號(hào)；而升高四跨膜蛋白CD82卻抑制整合素與生長(zhǎng)因子受體信號(hào)。在肝癌細(xì)胞中過(guò)表達(dá)CD151，可上調(diào)整合素與肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(c-Met)．誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞EMT的發(fā)生。免疫共沉淀聯(lián)合質(zhì)譜分析還發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞中CD151可與多種整合索及生長(zhǎng)因子受體形成復(fù)合物，促進(jìn)肝癌轉(zhuǎn)移。

二、循環(huán)腫瘤細(xì)胞

    轉(zhuǎn)移是一個(gè)多步驟、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜過(guò)程，而在這一過(guò)程中循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulatingtumorcell，CTC)的存在扮演重要角色。CTC定義為源自原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的存在于外周循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，在正常人體內(nèi)幾乎不存在。國(guó)際上多項(xiàng)臨床研究已表明CTC檢測(cè)應(yīng)用于乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、肺癌等患者，不但能較傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物或影像學(xué)方法提前預(yù)警腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生，還能實(shí)現(xiàn)對(duì)抗腫瘤治療效果的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并且能提供較準(zhǔn)確的患者預(yù)后信息。我們初步研究利用目前較成熟的CTC檢測(cè)技術(shù)-CellSearchTM系統(tǒng)（FDA認(rèn)證）來(lái)檢測(cè)肝癌患者外周血中CTC，結(jié)果表明65.85%的患者術(shù)前外周血中存在CTCoCTC數(shù)量不僅與腫瘤臨床特征（血管侵犯、腫瘤分化及術(shù)前AFP水平等）密切相關(guān)，還是一個(gè)獨(dú)立的HCC術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，CTC可能在肝癌的術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)中發(fā)揮著重要作用。

    越來(lái)越多的研究表明，腫瘤組織中存在著腫瘤干細(xì)胞(cancerstemcell，CSC)，它們具有自我更新、多向分化、無(wú)限增殖、高致瘤及耐藥等特性，在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)中起關(guān)鍵作用。每天有數(shù)以千計(jì)的腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)瘤進(jìn)入循環(huán)血中，但并不是每個(gè)CTC都能成為轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的“種子”。這除有環(huán)境（土壤）因素外，“種子”本身特性也決定著其能否在新環(huán)境中成功“殖民”。目前具有腫瘤干細(xì)胞特性的“肝癌干細(xì)胞樣細(xì)胞”已有許多成功分離的報(bào)道，而外周血中循環(huán)腫瘤干細(xì)胞(circulatingtumorstemcell，CTSC)，如循環(huán)肝癌干細(xì)胞(circulatinglivercancerstemcell，CLCSC)的存在也初步被征實(shí)，相對(duì)于較成熟的CTC而言，CLCSC具有更強(qiáng)的成瘤、耐藥能力，從而成為肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

三、肝癌微環(huán)境

    腫瘤微環(huán)境對(duì)肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響研究也日漸深入。就癌細(xì)胞而言，間質(zhì)可影響其從發(fā)生到轉(zhuǎn)移的全過(guò)程，對(duì)腫瘤起增強(qiáng)或抑制作用。就間質(zhì)而言，腫瘤可導(dǎo)致其理化性質(zhì)、成分、細(xì)胞因子構(gòu)成等發(fā)生改變，形成一個(gè)盡可能有利于、甚至促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的腫瘤微環(huán)境。近年來(lái)，在肝癌研究中，已有多項(xiàng)研究表明非腫瘤細(xì)胞成分的癌周組織基因特征表達(dá)譜可以預(yù)測(cè)肝癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提示肝癌生長(zhǎng)的微環(huán)境對(duì)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)潛能有重要影響。我們還發(fā)現(xiàn)肝癌組織中調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等參與肝癌轉(zhuǎn)移，是與預(yù)后相關(guān)的重要微環(huán)境因素。這些均提示腫瘤微環(huán)境可能才是真正干預(yù)的靶點(diǎn)。腫瘤千細(xì)胞也是微環(huán)境理論的重要組成部分。腫瘤干細(xì)胞具有自我更新的能力，能抵抗凋亡及藥物所致的損傷，在一定的微環(huán)境條件下能重新生長(zhǎng)。

    在臨床治療方面，由于肝細(xì)胞癌對(duì)傳統(tǒng)的化療，無(wú)論是單獨(dú)或聯(lián)合用藥，都非常耐受，因此必須發(fā)展新的治療模式。生物靶向治療與傳統(tǒng)化療的區(qū)別在于靶向藥物通過(guò)干擾調(diào)節(jié)腫瘤生長(zhǎng)及侵襲信號(hào)通路中的關(guān)鍵分子來(lái)阻斷腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)及播散。靶向藥物索拉非尼(sorafenib)通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞增殖和血管生成，已是晚期肝癌標(biāo)準(zhǔn)化的療法之一。但已知肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是多步驟、多通路參與的復(fù)雜生物學(xué)行為，單靶點(diǎn)、單分子的干預(yù)研究可能無(wú)法有效阻止肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。多靶點(diǎn)干預(yù)，多種靶向藥物聯(lián)合，才可能有效預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)中藥在肝癌預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面也可能發(fā)揮重要作用。小復(fù)方“松友飲”已經(jīng)在動(dòng)物及體外實(shí)驗(yàn)被證明證實(shí)有調(diào)節(jié)免疫、抑制腫瘤血管生成等作用，可以干預(yù)肝癌的復(fù)發(fā)，但仍需有臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其確切療效。