【新指南內(nèi)容簡介】

    （1）60歲以上人群的目標血壓為150/90mmHg,60歲以下人群目標值為140/90mmHg,包括糖尿病和腎臟病患者。

    （2）噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI和ARB四大類藥物作為初始治療藥物（一線治療藥物，黑人僅利尿劑與CCB），可單獨或聯(lián)合使用；β受體阻滯劑退出一線，降至四線，與螺內(nèi)酯同等地位。

    （3）新指南強調(diào)了達標和維持目標（長期達標）[The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP].

    （4）新指南不是那么強烈推薦起始聯(lián)合了[Some committee members recommend],而是“起始單藥再單藥加量”、“起始單藥再加第二種”、“起始兩種聯(lián)合”三種策略都可以。

    （5）腎病患者首選RAS阻斷劑；糖尿病患者沒有優(yōu)先推薦RAS阻斷劑，而是四種都可以；CCB減少卒中優(yōu)于ACEI（中國的主要問題是卒中）。

    【新指南的變化】

    河北省人民醫(yī)院的郭藝芳教授對備受關(guān)注的2014年美國高血壓治療指南與舊版指南（JNC7）進行了相比（見圖1），新指南的主要變化包括以下幾個方面：

    1.降壓治療目標值

    在JNC7指南中，分別為無合并癥的高血壓患者（目標血壓<140/90mmHg）與糖尿病和慢性腎病等心血管高危人群（目標血壓<130/80 mmHg）推薦了不同的目標值。

    但JNC8指南認為，舊版指南中的上述建議缺乏充分依據(jù)，為心血管風險水平增高的高血壓患者進行更為嚴格的血壓控制可能不會使患者更多獲益。JNC7指南中建議將老年高血壓患者控制在<140/90 mmHg同樣存在此問題。

    新指南僅根據(jù)年齡對降壓目標值進行了區(qū)分：≥60歲的患者血壓目標值為<150/90mmHg,<60歲者（≥18歲）的目標值為<140/90 mmHg.糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為<140/90 mmHg.

    2.啟動治療的時機

    對于≥60歲的老年患者，當血壓≥150/90mmHg時可考慮啟動藥物治療，并將血壓降至此值以下。

    年齡<60歲者和（或）糖尿病和慢性腎病患者，血壓≥140/90mmHgg即考慮啟動降壓藥物治療，并將血壓控制在此值以下。

    3.關(guān)于一線降壓藥物的推薦

    與JNC7指南不同，新指南僅建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療。

    新指南建議，非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）可首選噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB治療，黑人高血壓患者（伴或不伴糖尿?。┦走x噻嗪類利尿劑與CCB.慢性腎病患者（無論是否伴糖尿病）應(yīng)首選ACEI或ARB治療。

    4.降壓治療方案的調(diào)整策略

    在初治高血壓的藥物治療策略方面，新指南認為以下三種方案均可考慮：

    A.先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；

    B.先選用一種藥物治療，血壓不達標時不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第二種藥物，

    C.若基線血壓≥160/100mmHg,或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg,可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑）。

    若經(jīng)上述治療血壓未能達標，應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)強化生活方式改善，同時視患者具體情況嘗試增加藥物劑量或藥物種類（僅限于噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB四種藥物，但不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB）。

    經(jīng)上述調(diào)整血壓仍不達標時，可考慮增加其他藥物（如β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等），必要時轉(zhuǎn)高血壓專科治療。

    美國高血壓指南在國際上具有廣泛影響力，該指南的學術(shù)觀點與相關(guān)推薦建議具有很好的參考價值。但必須指出的是，該指南是針對美國高血壓患者而制定，不應(yīng)直接照搬到我國。在我們臨床實踐中，仍應(yīng)以我國現(xiàn)行高血壓防止指南為依據(jù)開展工作。